兒童心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)范文

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《臨床兒科雜志》2015年第六期

83例中血培養(yǎng)陽(yáng)性56例(67.5%)，其中革蘭陽(yáng)性菌51例，分別為鏈球菌屬26例、葡萄球菌屬24例、溶血孿生球菌1例；革蘭陰性菌4例；真菌1例。其中居前4位的分別為：緩癥鏈球菌10例、金黃色葡萄球菌9例、草綠色鏈球菌5例、表皮葡萄球菌5例。43例血培養(yǎng)陽(yáng)性病例進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，對(duì)其中40例G+球菌藥敏結(jié)果進(jìn)行總結(jié)顯示，G+菌對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺全部敏感，對(duì)利福平、慶大霉素、左氧氟沙星、青霉素、苯唑青霉素、頭孢曲松等也有較好的敏感性。鏈球菌屬對(duì)青霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星有較好敏感性，但是居首位的緩癥鏈球菌僅對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺敏感性好；葡萄球菌屬對(duì)利福平、左氧氟沙星、慶大霉素、替考拉寧、苯唑西林、氨芐西林舒巴坦等有較好的敏感性。

83例患兒均行經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲檢查，68例(81.9%)檢出贅生物。其中右心系統(tǒng)贅生物52例，包括肺動(dòng)脈瓣10例、肺動(dòng)脈及右室流出道內(nèi)20例、三尖瓣20例、右心室腔內(nèi)2例；左心系統(tǒng)贅生物32例，包括二尖瓣14例、主動(dòng)脈瓣12例、左室流出道及主動(dòng)脈內(nèi)4例、左心房?jī)?nèi)2例；室間隔邊緣或補(bǔ)片上贅生物4例；人工管道內(nèi)贅生物2例。5例(6.0%)患兒在常規(guī)經(jīng)胸心臟超聲檢查中未檢測(cè)到贅生物，在手術(shù)糾治基礎(chǔ)心臟病時(shí)探查發(fā)現(xiàn)贅生物。患兒均選用2種或以上廣譜抗生素治療，并根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，其中38例應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療。66例(79.5%)經(jīng)內(nèi)科抗生素及對(duì)癥處理后病情得到控制，應(yīng)用有效抗生素后體溫于1~16d內(nèi)降至正常。6例(6/83)雖經(jīng)反復(fù)調(diào)整抗生素病情仍未得到良好控制，后急診手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)抗生素治療，術(shù)后1~18d體溫恢復(fù)正常，均治愈。83例患兒中，49例(59.0%)經(jīng)內(nèi)科治療病情得到控制后行外科手術(shù)治療，包括原有心臟結(jié)構(gòu)畸形糾治術(shù)、瓣膜修補(bǔ)或置換術(shù)、原補(bǔ)片或管道置換術(shù)及贅生物清除術(shù)。7例患兒死亡，病死率8.4%。5例死于心力衰竭，1例死于肺栓塞，1例為再生障礙性貧血患兒。

隨著心臟內(nèi)外科的發(fā)展，各類(lèi)手術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展、人工瓣膜應(yīng)用及心腔內(nèi)操作的增多，先天性心臟病存活率的逐漸提高，以及抗生素的廣泛應(yīng)用，目前先天性心臟病已替代了感染性疾病及風(fēng)濕性心臟病成為IE的首要病因。發(fā)熱、栓塞事件、乏力、面色蒼白、CRP及ESR升高、白細(xì)胞升高等是感染性心內(nèi)膜炎常見(jiàn)的臨床特征。本組IE患兒也符合以上臨床特征。IE最常見(jiàn)的并發(fā)癥為栓塞，本組患兒中24.1%發(fā)生栓塞事件，其中左側(cè)栓塞多于右側(cè)，腦栓塞是左側(cè)心內(nèi)膜炎中比例最高、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。與栓塞有關(guān)的因素包括贅生物大小與活動(dòng)性、二尖瓣贅生物、抗生素治療后贅生物的大小變化、金黃色葡萄球菌感染、曾有栓塞事件、多瓣膜IE等。其中贅生物的大小和活動(dòng)性是新發(fā)栓塞事件最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，贅生物長(zhǎng)度>10mm栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。及早選用適當(dāng)抗生素是預(yù)防栓塞事件的最佳方法，贅生物>10mm并伴有1種以上的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)。

超聲心動(dòng)圖是IE最重要的檢查方法。本組患兒經(jīng)胸超聲檢測(cè)贅生物陽(yáng)性率為81.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。超聲診斷的敏感性與患者透聲情況、贅生物大小、原有的心臟疾病、檢查者的經(jīng)驗(yàn)等均有一定關(guān)系，通常贅生物直徑<2mm、存在嚴(yán)重瓣膜鈣化或已有瓣膜病變的情況會(huì)影響到超聲診斷的敏感性。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)食管超聲有更高的敏感性及特異性，因此有指南建議經(jīng)食管超聲應(yīng)用于臨床高度懷疑IE但經(jīng)胸超聲檢查為陰性者、經(jīng)胸超聲透聲差者、有人工瓣膜或心腔內(nèi)設(shè)備者甚至經(jīng)胸超聲檢查陽(yáng)性者，因其能更好地評(píng)估贅生物的性質(zhì)等。病原菌識(shí)別也一直是IE診治中非常重要的一方面，血培養(yǎng)是最常見(jiàn)的檢查方法。既往報(bào)道血培養(yǎng)陽(yáng)性率69.0%~97.5%。本研究中患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性率為67.5%。陽(yáng)性率偏低的可能原因是部分患兒在入院前已使用抗生素治療，另外也可能系真菌感染、胞內(nèi)菌感染，或需要特殊培養(yǎng)液的細(xì)菌感染。除血培養(yǎng)外還有其他一些病原微生物的檢測(cè)方法，如血液或術(shù)中摘取贅生物的病原菌DNA檢測(cè)以提高病原菌檢測(cè)的陽(yáng)性率。IE病原菌近年來(lái)發(fā)生了明顯變化，金黃色葡萄球菌比例逐漸升高成為首要病原菌，而草綠色鏈球菌比例逐漸下降。本研究中，緩癥鏈球菌及金黃色葡萄球菌居感染病原菌的首位及第二位，而草綠色鏈球菌退居第三位，表皮葡萄球菌有增加趨勢(shì)，處于第四位。從藥敏結(jié)果看，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺全部敏感，而對(duì)利福平、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、青霉素、頭孢曲松等也保持著一定的敏感性。鏈球菌屬與葡萄球菌屬分別有各自的藥敏特點(diǎn)。

IE病原菌的變遷及藥敏特點(diǎn)提示需調(diào)整治療策略。2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷及治療指南中對(duì)病原菌確定之前或無(wú)法確定病原菌患者的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的推薦方案包括兩套分別針對(duì)自體瓣膜IE和晚期人工瓣膜IE、早期人工瓣膜IE，前者抗生素推薦覆蓋葡萄球菌、鏈球菌及HACEK菌[嗜血桿菌屬(H)、放線桿菌屬(A)、人心桿菌屬(C)、艾肯菌屬(E)、金氏桿菌屬(K)]、巴爾通體屬，方案為氨芐西林舒巴坦鈉或阿莫西林克拉維酸鉀+慶大霉素或者萬(wàn)古霉素+慶大霉素+環(huán)丙沙星；后者推薦抗生素覆蓋抗藥性葡萄球菌及HACEK組菌，方案為萬(wàn)古霉素+慶大霉素+利福平，若無(wú)臨床反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)展抗菌譜至革蘭陰性病原菌。本研究中細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏特點(diǎn)也進(jìn)一步印證了指南中推薦的經(jīng)驗(yàn)性用藥的原則。無(wú)論是從藥敏特點(diǎn)及指南推薦還是臨床實(shí)際中萬(wàn)古霉素的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究部分患兒應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療，取得較好效果。但鑒于萬(wàn)古霉素的腎毒性及療效與濃度的相關(guān)性，有必要監(jiān)測(cè)其血藥濃度。萬(wàn)古霉素劑量與其血藥濃度的線性關(guān)系已明確，多項(xiàng)研究表明，在兒童應(yīng)用40mg/kg萬(wàn)古霉素多達(dá)不到推薦藥物濃度，而60mg/kg則相對(duì)較好，且并不增加腎毒性。萬(wàn)古霉素實(shí)際應(yīng)用中的個(gè)體差異較大，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，使其血清谷濃度達(dá)到15~20mg/L，以達(dá)抗菌效果并減少耐藥發(fā)生。本組患兒除全部接受抗感染治療外，尚有66.2%接受了心臟手術(shù)治療。曾有報(bào)道約有40%~60%患者于急性期行心臟瓣膜手術(shù)。2009年歐洲指南推薦以下3種情況建議手術(shù)治療：心力衰竭或者有潛在心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；感染難以控制；有栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。目前主張?jiān)缙谑中g(shù)預(yù)防瓣膜毀損，減輕反流，防止贅生物脫落栓塞和保護(hù)心臟功能及降低手術(shù)死亡率。根據(jù)臨床特點(diǎn)、各類(lèi)相關(guān)檢查對(duì)患者做出IE的早期診斷，選擇敏感抗生素，合理應(yīng)用藥物，結(jié)合早期外科手術(shù)可以取得良好的治療效果。

作者：羅麗娟 曹清 周云芳 潘淑華 王希華 單位：貴州省德江縣人民醫(yī)院兒科