炎癥性腸病的血清標(biāo)志物研究范文
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《臨床檢驗(yàn)雜志》2014年第六期
1一般性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物
1．1C反應(yīng)蛋白(CRP)CRP是由肝臟產(chǎn)生的對(duì)急、慢性炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的應(yīng)激蛋白質(zhì)。IBD活動(dòng)期時(shí)產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子(如IL-6，TNF-α和IL-1β等)可刺激肝臟產(chǎn)生大量CRP，濃度可升至5～200mg/L。但CRP升高并不具特異性，在一些病毒和細(xì)菌感染、自身免疫病、惡性腫瘤和其他一些組織損害的疾病中也升高。CD患者CRP的升高水平比UC患者更顯著。CRP可用于鑒別活動(dòng)性CD和非炎性腸道紊亂。CRP診斷UC的敏感性較差，不能單獨(dú)作為排除UC診斷的BM。活動(dòng)性CD患者CRP水平升高時(shí)，86%的患者結(jié)腸鏡檢查會(huì)顯示有活動(dòng)性黏膜炎癥反應(yīng)。CRP還可預(yù)測(cè)CD患者對(duì)英夫利昔單抗(infliximab)的治療反應(yīng)和疾病的復(fù)發(fā)。
1．2血沉(ESR)ESR是一個(gè)非特異的，但能快速評(píng)價(jià)急性期反應(yīng)的指標(biāo)。相比于CRP，ESR在炎癥反應(yīng)中上升和下降的速度更慢并且在疾病活動(dòng)中變化范圍更小。雖然如此，ESR仍可用作判斷IBD活動(dòng)性的指標(biāo)之一。
1．3其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在IBD活動(dòng)期，血小板計(jì)數(shù)升高且血小板體積減小。WBC計(jì)數(shù)在IBD中會(huì)升高，但不具特異性且受一些治療如糖皮質(zhì)激素的影響較大。血清清蛋白在嚴(yán)重急性炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)降低，但會(huì)受機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。α-酸性糖蛋白是另一種肝細(xì)胞分泌的急性期反應(yīng)蛋白，與IBD的活動(dòng)性相關(guān)，但因半衰期長(zhǎng)(5d)而應(yīng)用受限。此外，IBD患者糞便中鈣衛(wèi)蛋白和乳鐵蛋白也會(huì)升高，并與炎癥程度相關(guān)。
2血清標(biāo)志性抗體
已發(fā)現(xiàn)在CD和UC患者血清中存在多種抗微生物抗體，作為一種非創(chuàng)傷性的、有較高診斷特異性和敏感性的指標(biāo)，已為臨床醫(yī)生采納，多以單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)的方式應(yīng)用于IBD的臨床診斷和治療監(jiān)測(cè)。各種抗體在CD和UC中的檢出率和可能的臨床意義見(jiàn)表1。
2．1抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophilcyto-plmicantibody，ANCA)ANCA存在于多種自身免疫病患者體內(nèi)，是診斷Wegener壞死性肉芽腫性血管炎的一種特異性自身抗體。經(jīng)典檢測(cè)方法是間接免疫熒光試驗(yàn)(A)。核周型ANCA(p-ANCA)為IBD特異性ANCA，但滴度與IBD活動(dòng)性不相關(guān)。其主要靶抗原為細(xì)胞核組蛋白(H1)，可見(jiàn)于20%～80%的UC患者和5%～25%的CD患者。ANCA陽(yáng)性也可見(jiàn)于系統(tǒng)性血管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)和自身免疫性肝炎(AIH)、嗜酸性粒細(xì)胞性結(jié)腸炎和膠原性結(jié)腸炎等疾病。
2．2抗釀酒酵母抗體(anti-Saccharomycescerevisiaeantibody，CA)CA和ANCA是最早用于IBD診斷的血清標(biāo)志性抗體。CA可與S．cervisiae細(xì)胞壁上分子量為20萬(wàn)的磷酸肽甘露聚糖的甘露糖序列結(jié)合，推測(cè)CA的產(chǎn)生與針對(duì)S．cervisiae上抗原表位的免疫反應(yīng)或與未知微生物抗原產(chǎn)生的交叉免疫反應(yīng)有關(guān)［16］。CA主要出現(xiàn)在CD患者體內(nèi)，陽(yáng)性率為50%～80%，在UC及健康人群的陽(yáng)性率分別為5%～15%和1%～7%［13，17］。值得注意的是，CA陽(yáng)性也可見(jiàn)于貝赫切特病、乳糜瀉、AIH和原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)患者。
2．3抗外膜孔道蛋白C(outermembraneporinC，OmpC)抗體OmpC是CD患者回腸病變處的侵襲性大腸埃希菌快速生長(zhǎng)的必需物質(zhì)。抗OmpC見(jiàn)于約50%CD患者，且多見(jiàn)于潰瘍穿孔的CD患者。在UC及健康對(duì)照者中陽(yáng)性率分別為5%～10%和5%。
2．4抗鞭毛蛋白(CBir1)抗體CBir1是一種細(xì)菌鞭毛相關(guān)抗原，首次發(fā)現(xiàn)于小鼠的腸道菌群中。該抗原在免疫缺陷的小鼠中能夠誘發(fā)結(jié)腸炎。抗CBir1抗體也存在于約50%CD患者，在UC及健康對(duì)照者中陽(yáng)性率分別為6%和8%，血清抗CBir1抗體陽(yáng)性有助于在p-ANCA陽(yáng)性患者中區(qū)別CD和UC［20］。
2．5抗熒光假單胞菌相關(guān)序列I2抗體(抗I2抗體)I2是從活動(dòng)期CD患者的黏膜固有層單核細(xì)胞中鑒定得到細(xì)菌轉(zhuǎn)錄因子家族的一個(gè)DN段，后來(lái)發(fā)現(xiàn)和熒光假單胞菌有關(guān)。抗I2抗體存在于約50%CD和10%UC患者，但在一些非炎性腸病和健康人群中也有較高陽(yáng)性率［20］。抗I2抗體陽(yáng)性CD患者易發(fā)生纖維狹窄。
2．6抗鞭毛蛋白A4-Fla2和Fla-X的抗體(抗A4-Fla2、抗Fla-X)鞭毛蛋白(flagellin)A4-Fla2和Fla-X是最新發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌表面蛋白。對(duì)252例CD患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，59%的患者有抗A4-Fla2抗體，57%有抗Fla-X抗體。
2．7抗多聚糖抗體CD患者也存在多種抗多聚糖抗體，包括抗昆布多糖糖苷糖抗體(anti-laminaribio-sidecarbohydrateantibody，ALCA)、抗殼糖糖苷糖抗體(anti-chitobiosidecarbohydrateantibody，ACCA)、抗甘露糖二糖苷抗體(anti-mannobiosidecarbohy-drateantibody，AMCA)、抗殼糖抗體(anti-chitin，anti-C)和抗昆布多糖抗體(anti-laminarin，anti-L)等。和CA類似，這些抗體都是針對(duì)微生物表面糖類物質(zhì)的。ALCA和ACCA主要和CD有關(guān)，陽(yáng)性率為17%～28%，低于CA的陽(yáng)性率。因這些抗體在CA陰性的CD患者中陽(yáng)性率為34%～44%，所以有助于與UC進(jìn)行鑒別［23-25］。
2．8抗胰腺抗體(anti-pancreaticantibodies，PAb)PAb的靶抗原目前尚未明確。PAb診斷CD的敏感性僅30%，UC和健康對(duì)照者陽(yáng)性率分別為2%～6%和0%～2%，在CD中的病理意義尚不明確。
3血清標(biāo)志性抗體對(duì)IBD的臨床意義
3．1與非IBD鑒別診斷血清標(biāo)志性抗體的檢測(cè)可用于區(qū)分IBD和功能性腸紊亂、感染性胃腸炎等非IBD患者。后者可能出現(xiàn)類似IBD的臨床表現(xiàn)(如功能性腸紊亂、感染性胃腸炎等)。抗體檢測(cè)在患兒中尤為重要。對(duì)3841例UC患者和4019例CD患者的一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，p-ANCA和CA單獨(dú)一項(xiàng)陽(yáng)性區(qū)分IBD和非IBD的敏感性為63%，特異性為93%。各種抗體的診斷效能見(jiàn)表2。其中CA在診斷IBD中的敏感性(31%～45%)和特異性(90%～100%)最高，抗OmpC、ACCA、ALCA、AMCA、抗-C和抗-L雖有較高特異性，但敏感性均較低，不宜用作IBD篩查性標(biāo)志物［12］。迄今尚無(wú)一種抗體的診斷效能超過(guò)內(nèi)窺鏡、組織病理學(xué)和影像學(xué)檢查。但抗體檢測(cè)可作為一項(xiàng)重要的輔助診斷手段，特別是當(dāng)診斷尚不明確時(shí)。
3．2CD和UC的鑒別診斷當(dāng)評(píng)估單一抗體的作用時(shí)，CA對(duì)診斷CD、p-ANCA對(duì)診斷UC均具有最好的敏感性和特異性。CA和p-ANCA聯(lián)合檢測(cè)比單項(xiàng)檢測(cè)能更好地區(qū)分CD和UC。CA+/p-ANCA－診斷CD的敏感性為55%，特異性為93%。p-ANCA+診斷UC的敏感性和特異性分別為55．3%和88．5%。在用傳統(tǒng)診斷方法難以區(qū)分CD和UC時(shí)，p-ANCA和CA聯(lián)合診斷更具價(jià)值。CA、ANCA和抗OmpC、抗CBir1和抗I2抗體等可組成血清抗體譜，聯(lián)合診斷IBD的敏感性和特異性分別可達(dá)67%和76%。抗A4-Fla2和抗Fla-X在UC患者中的陽(yáng)性率僅為6%，而在CD患者的陽(yáng)性率為50%～60%，故在鑒別CD和UC中起重要作用［22］。對(duì)1225例IBD患者、200例對(duì)照和113例其他胃腸病患者的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)CA、p-ANCA和ALCA能提高診斷精確度［29］。抗多聚糖抗體能提高診斷CD的特異性，并有可能對(duì)CA陰性的患者有診斷作用［30］。血清CA和p-ANCA陽(yáng)性雖非確診IBD的標(biāo)志，但如均為陰性，則可以排除IBD的診斷。
3．3預(yù)測(cè)IBD表型轉(zhuǎn)歸大約10%～20%的IBD患者不符合CD或UC的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，這些患者被稱為未分類IBD(IBD-U)或未定型結(jié)腸炎(indeterminatecolitis，IC)。抗體檢測(cè)在預(yù)測(cè)IBD-U的轉(zhuǎn)歸和IBD的表型進(jìn)展中起重要作用。在對(duì)97例IBD-U進(jìn)行平均9．9年的隨訪研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，CA+/p-ANCA－可預(yù)測(cè)80%的IC轉(zhuǎn)歸為CD，而CA－/pANCA+可預(yù)測(cè)63．6%IC轉(zhuǎn)歸為UC［31］。AMCA預(yù)測(cè)IBD-U發(fā)展為CD較CA具有更大的作用(敏感性45%vs27%，特異性100%vs71%)。
3．4判斷病情抗體檢測(cè)在判斷CD患者病變部位及并發(fā)癥中發(fā)揮一定作用。小腸病變常與CA、抗-L和抗CBir1相關(guān)，但病變部位與ACCA、AMCA、抗-C、抗OmpC或抗I2無(wú)關(guān)。當(dāng)CA與下列抗體聯(lián)合出現(xiàn)時(shí)，病變多累及小腸:抗OmpC、抗OmpC/抗I2、ALCA/ACCA、ALCA/ACCA/AMCA、ALCA/ACCA/AMCA/抗OmpC、ALCA/ACCA/AMCA/抗-L/抗-C。結(jié)腸病變與p-ANCA有關(guān)，兒童患者未發(fā)現(xiàn)CA、抗OmpC或抗CBir1抗體與上消化道病變存在關(guān)系［12］。腸道狹窄與CA和抗I2抗體有關(guān)，與抗OmpC和抗CBir1抗體的關(guān)系尚有爭(zhēng)議［12］。腸道穿孔與CA、ACCA、抗-L和抗-C相關(guān)，與抗OmpC和抗CBir1的關(guān)系不明確［12］。UC表型和抗體間尚未發(fā)現(xiàn)存在關(guān)聯(lián)。p-ANCA+患者容易發(fā)展為嚴(yán)重UC，并對(duì)常規(guī)治療不敏感，需盡早手術(shù)。高水平p-ANCA的患者在回腸袋－肛腸吻合術(shù)后容易發(fā)展為結(jié)腸袋炎［12］。
3．5判斷預(yù)后和預(yù)測(cè)病程50%的CD患者在診斷10～20年后有比較單一的病程，其余50%患者則在診斷后20年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)腸腔狹窄和瘺管等并發(fā)癥，并且在診斷后6個(gè)月內(nèi)需要手術(shù)治療。對(duì)有高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性的患者出現(xiàn)并發(fā)癥之前實(shí)施治療尤為重要。Mow等［33］在303例CD患者中發(fā)現(xiàn)，血清抗體陽(yáng)性及其滴度與并發(fā)癥出現(xiàn)有關(guān)。CA陽(yáng)性能夠預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展更快、發(fā)病更早，更易發(fā)生腸道狹窄和穿孔，需要病變腸段切除;p-ANCA和CD并發(fā)癥無(wú)關(guān);抗OmpC和腸壁狹窄、穿孔和小腸外科手術(shù)有關(guān)［33］。抗CBir1和小腸疾病、內(nèi)部穿孔疾病和纖維素滲出有關(guān)，但與小腸外科手術(shù)無(wú)關(guān)［34］。抗A4-Fla2和抗FlaX與腸腔狹窄和小腸型疾病正相關(guān)［22］。抗多糖抗體、抗-L和抗-C也與腸腔狹窄和穿孔疾病的發(fā)展及需要手術(shù)有關(guān)［29］。對(duì)兒童CD進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，8．2%～9%一種或多種抗體(CA、抗I2、抗OmpC)陽(yáng)性患兒會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，而在抗體陰性的患兒中這個(gè)概率只有2．3%～2．7%［35］。CA、抗OmpC和抗CBir13種抗體同時(shí)陽(yáng)性者比單項(xiàng)或2項(xiàng)抗體陽(yáng)性者疾病進(jìn)展更快。Rieder等［36］研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)無(wú)并發(fā)癥和未經(jīng)手術(shù)的患者，若單獨(dú)CA、AMCA或抗-L陽(yáng)性，或CA、ACCA、ALCA、AMCA、抗-L、抗-C中至少2個(gè)陽(yáng)性時(shí)更易出現(xiàn)并發(fā)癥;而對(duì)于入院時(shí)已有并發(fā)癥和曾經(jīng)手術(shù)過(guò)的患者，若單獨(dú)抗-L陽(yáng)性，或CA、ACCA、ALCA、AMCA、抗L、抗C中至少2個(gè)陽(yáng)性時(shí)，易出現(xiàn)新的并發(fā)癥和需要再次手術(shù)。在IBD-U患者中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前檢查CA、抗-L和抗OmpC陽(yáng)性者術(shù)后發(fā)生陷凹和腸瘺的危險(xiǎn)性增高;p-ANCA、CA或抗OmpC/抗I2陽(yáng)性者術(shù)后發(fā)生慢性囊膜炎的危險(xiǎn)性增高。
3．6預(yù)測(cè)療效上述抗體在監(jiān)測(cè)藥物療效中的作用尚有爭(zhēng)議。有研究顯示，CA與氨基水楊酸、硫唑嘌呤療效相關(guān)［38］。p-ANCA+或CA－CD患者，對(duì)英夫利昔單抗反應(yīng)性較低［38］。但其他研究未能證實(shí)該結(jié)果。抗OmpC+/抗I2+CD患者比抗OmpC－/抗I2－患者對(duì)布地奈德(budesonide)/甲硝唑/環(huán)丙沙星聯(lián)合治療的緩解率高;相反，若單獨(dú)用布地奈德治療，抗OmpC－/抗I2－CD患者緩解率高于抗OmpC+/抗I2+CD患者［39］。未發(fā)現(xiàn)ALCA、ACCA、AMCA、抗OmpC、抗I2或p-ANCA與CD療效有關(guān)。p-ANCA－UC患者對(duì)英夫利昔單抗反應(yīng)性較高［40］，而p-ANCA+/CA－UC患者療效不佳［41］。
4結(jié)語(yǔ)
血清學(xué)標(biāo)志物在IBD中的臨床應(yīng)用正日益得到重視和采納。已有一些確定、可靠的BM用于IBD的臨床診斷。但由于敏感性和特異性不理想，任何一種抗體測(cè)定均不可代替目前IBD常規(guī)診斷手段。抗體檢測(cè)在CD和UC的鑒別診斷、預(yù)測(cè)IBD病情進(jìn)展及并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，可作為一項(xiàng)重要的輔助診斷手段，特別是當(dāng)多種抗體聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，其作用更為突出。今后應(yīng)通過(guò)蛋白組學(xué)/免疫蛋白組學(xué)技術(shù)篩選更優(yōu)質(zhì)的IBD的靶抗原，建立敏感性、特異性更高的診斷IBD的免疫學(xué)技術(shù)。
作者：李曉軍劉陽(yáng)單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院臨床中心實(shí)驗(yàn)科