紅斑狼瘡真菌感染臨床分析范文

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《臨床皮膚科雜志》2016年第四期

系統性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus,SLE）是一種累及全身多個系統的自身免疫性結締組織疾病，糖皮質激素類藥物和免疫抑制劑藥物的廣泛應用，明顯提高了SLE患兒的生存率，但也因此降低了患兒的免疫力，使感染概率顯著增加，尤其是機會性真菌感染，且出現真菌感染時易誤診為狼瘡累及臟器，喪失早期診斷及治療時機。為探討兒童SLE并發深部真菌感染的臨床特點及相關因素，我們對56例并發深部真菌感染的SLE患兒的臨床資料進行了回顧性分析，并針對真菌感染的危險因素提出預防對策，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院2009年1月—2015年1月住院的SLE患兒202例，其中并發深部真菌感染并且資料完整者56例，男性6例，女性49例；年齡2歲3個月~16歲，平均（11.2±2.8）歲；SLE病史21d~10.5年，平均（3.8±0.9）年。

1.2方法

1.2.1病原體檢測對202例患兒及時采集血、尿、痰液、糞便、穿刺液及引流物等標本檢測病原學，患兒接受侵入性導管操作后在拔除導管時常規對導管端進行細菌培養。標本采集過程中嚴格遵循無菌操作原則，避免污染。用薩布羅培養基進行真菌分離，用ATB鑒定卡作菌種鑒定；藥敏試驗采用Rosco紙片擴散法，用改良Shadomy瓊脂對氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶、兩性霉素B、制霉菌素、酮康唑等抗真菌藥物進行藥敏試驗；以上操作均嚴格按照說明書執行。

1.2.2診斷標準SLE的診斷標準按美國風濕病學會1997年修訂的SLE診斷標準[1-2]。真菌感染的診斷依據[2]：有真菌感染癥狀及體征，具備感染誘因，并至少符合以下3項中的1項，同時排除其他病原體感染，如細菌、病毒及結核分枝桿菌等：①血液真菌培養呈陽性；②穿刺骨髓或封閉腔室取液體鏡檢有真菌或行真菌培養呈陽性，或者抗原反應呈陽性；③痰、尿、糞及局部分泌物真菌培養超過2次檢出同一真菌。

1.2.3觀察指標觀察發生深部真菌感染的病原菌種類、感染部位、危險因素及治療與轉歸。

1.2.4療效判斷標準治愈：臨床癥狀消失，體溫正常，影像學檢查陰影完全吸收，微生物學檢查轉為陰性。好轉：臨床癥狀明顯改善，體溫正常，影像學檢查陰影大部分吸收，微生物學檢查轉為陰性。無效：臨床癥狀和影像學檢查均無明顯變化，體溫持續不退或退后復升，影像學檢查示陰影增多，微生物學檢查仍為陽性，甚至死亡。治愈和好轉為有效病例。

2結果

2.1深部真菌感染的發病率及病原菌種類202例SLE患兒中共發生深部真菌感染共56例，深部真菌感染發生率為27.72%，其中符合診斷依據，且3項培養均為陽性的僅有7例。56例患兒的標本共分離培養出真菌68株，菌種分布依次為白假絲酵母菌26株占38.24%，熱帶假絲酵母菌10株占14.71%，光滑假絲酵母菌9株占13.23%，新生隱球菌7株占10.29%，滑假絲酵母菌4株，克柔假絲酵母菌3株，曲霉菌及毛霉菌各2株，球孢子菌1株，未分類4株。其中假絲酵母菌屬（包括白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌）共52株占76.47%。體外藥敏結果顯示，3株克柔假絲酵母菌對氟康唑均耐藥，其他真菌對臨床常用抗真菌藥物普遍敏感，僅檢出2株光滑假絲酵母菌對伊曲康唑耐藥，1株毛霉菌對氟康唑耐藥。

2.2真菌感染部位及臨床表現本組并發深部真菌感染的56例患兒中，38例真菌性肺炎表現為發熱、咳嗽、喘息、氣促和呼吸困難，雙肺密集細濕啰音及哮鳴音，其中11例并發呼吸衰竭和（或）心力衰竭，2例并發胸膜炎、胸腔積液；10例消化道感染患兒表現為發熱、瀉黃色稀水樣便，部分大便帶有血絲，每天4～10次不等，伴有輕中度脫水及代謝性酸中毒；6例尿道感染患兒表現為發熱、尿口紅腫；2例真菌性腦膜炎患兒主要有發熱、嘔吐、抽搐、意識障礙等表現，腦膜刺激征及病理征均為陽性；其中多系統感染患兒占16.07%（9/56）。

2.3易感因素長期接受糖皮質激素治療者[劑量相當于潑尼松≥1mg/（kg•d），療程超過2周]51例占91.07%，聯合應用免疫抑制劑者39例占68.64%，長期使用廣譜抗生素者26例占46.43%，接受侵入性操作者11例占19.64%。此外，血白細胞下降者32例占57.15%，低蛋白血癥者17例占30.36%。

2.4治療和轉歸本組56例患兒除治療基礎疾病外，根據病情及藥敏試驗結果，分別采用了氟康唑、兩性霉素B、伊曲康唑及伏立康唑抗真菌治療，療程10～28d，中位療程15d。本組治愈27例，好轉18例，有效率為80.36%；無效11例，其中放棄治療3例，死亡8例；病死率為14.29%。死亡病例中，4例因反復肺部重癥感染而誘發多臟器功能衰竭而死亡；2例因肺部霉菌感染致空洞形成，在治療中突發肺出血而死亡；1例并發尿毒癥而死亡；1例因真菌性腦膜炎致中樞性呼吸衰竭而死亡。

3討論

SLE患兒存在多方面的免疫功能異常[3-5]，如多核粒細胞、巨噬細胞、單核細胞和T細胞減少及功能異常，先天性或獲得性補體缺陷，免疫球蛋白缺陷，遲發性過敏反應缺陷等，上述原因使SLE患兒對感染性疾病的易感性增加，尤其是條件致病菌所致的機會性感染。國內尚無兒童SLE并發真菌感染發病率的報道，本組SLE患兒深部真菌的感染率為27.72%；劉紅等[6]報告462例成人SLE患者中，深部真菌感染發生率為21.6%；而詹鐘平等[7]研究發現，102例成人SLE患者并發真菌感染發病率僅為7.6%，說明SLE患兒并發深部真菌感染的比例較成人高，原因可能是兒童與成人相比較而言，免疫功能低下，更容易并發真菌感染。本研究發現，病原菌以條件致病真菌為主，其中假絲酵母菌屬占76.47%，新生隱球菌和曲霉菌也占一定比例，感染部位最常見為肺部，其次為消化道和泌尿生殖道，9例發生≥2個系統的真菌感染，與劉紅等[6]報告基本一致。

SLE患兒并發深部真菌感染時臨床表現無特異性，肺部真菌感染與肺部細菌、病毒感染及狼瘡肺很難區分，真菌性腦膜炎與結核性腦膜炎在臨床表現及腦脊液改變方面也很難鑒別；而且一旦發生真菌感染，很容易誤診為原發病累及臟器而給予大劑量糖皮質激素或免疫抑制劑沖擊治療，從而加重感染，給治療帶來困難，因此明確真菌感染的易感因素尤為重要。SLE并發深部真菌感染的易感因素目前的研究結果報道不一[6，8]，本研究56例并發深部真菌感染的SLE患兒中，接受糖皮質激素治療時間＞2周者占91.07%，接受免疫抑制劑治療者占68.64%，長期使用廣譜抗生素者26例占46.43%，接受侵入性操作者11例占19.64%，充分表明，長期使用糖皮質激素類藥物及免疫抑制劑、濫用抗菌藥物、侵入性操作是導致真菌感染的危險因素，而且處于活動期的SLE患兒多因營養缺乏、發熱、缺氧等原因引起機體酸堿失衡、電解質紊亂、低蛋白血癥以及白細胞下降等，更為真菌提供了侵入及生長的條件。研究表明[8-9]，多數SLE患者有2種以上易感因素，提示這些因素在真菌感染的發生中起協同作用。SLE患兒常伴有肝、腎功能受損，對抗真菌藥物耐受性差，所以治療時常很棘手。本組56例SLE患兒經過積極合理的抗真菌治療后，病死率仍然高達14.29%，遠高于未并發深部真菌感染者（2.05%）。

為降低SLE患兒并發深部真菌感染的發生率和死亡率，應針對各種易感因素采取綜合防治措施。積極治療原發病，控制狼瘡活動，提高機體免疫功能，是預防真菌感染的關鍵。在診治過程中，要時刻保持對并發深部真菌感染的高度警惕性。住院SLE患兒相對病情較重，大多需要使用糖皮質激素和免疫抑制劑，臨床醫生應掌握好藥物的用量，權衡利弊，合理應用；如發現患兒存在真菌感染，應立即調整糖皮質激素或免疫抑制劑的用法用量。尤其重要的是要合理使用抗菌藥物，嚴格掌握抗菌藥物的用藥指征，避免濫用抗菌藥物，應根據藥敏試驗結果合理選擇敏感的抗菌藥物，必須聯用時，減少聯合用藥的種類及時間。依據病情，可適當使用支持療法，如胸腺肽、丙種球蛋白等，增強機體抗病能力。深部真菌感染的某些臨床表現與狼瘡活動相似，易誤診或漏診，臨床上應注意結合病原學、影像學和組織病理學檢查，盡快明確病原體，及時給予針對性的抗真菌治療。

作者：吳文先 高雅 劉霞 單位：河南省中西醫結合醫院兒科 河南中醫學院第一附屬醫院兒科