擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈患者心電圖探析范文

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【摘要】目的探討擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓患者心電圖胸導(dǎo)聯(lián)R波、S波振幅。方法回顧性分析我院住院治療的擴(kuò)張型心肌病患者35例，根據(jù)右心導(dǎo)管參數(shù)平均動(dòng)脈壓（mPAP≥25mmHg）將其分為2組，測(cè)量?jī)山M患者胸導(dǎo)聯(lián)R波、S波振幅。結(jié)果與未合并肺高壓組相比，擴(kuò)心病合并肺高壓組RV1增高[（0.34±0.50）mV：（0.17±0.16）mV，p＜0.05]；SV5增高[（0.98±0.88）mV：（0.28±0.19）mV，p＜0.01]；SV6增高[（0.51±0.51）mV:（0.17±0.17）mV，p＜0.01]；RV1+SV5增高[（1.38±1.21）mV：（0.45±0.22）mV，p＜0.01]。SV5預(yù)測(cè)擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓（mPAP≥25mmHg）的曲線下面積為0.787（95%CI0.636-0.937，p<0.01）；SV6預(yù)測(cè)擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓的曲線下面積為0.747（95%CI0.584-0.909，p<0.05）；RV1+SV5預(yù)測(cè)擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓的曲線下面積為0.795（95%CI0.648-0.943，p<0.01）。結(jié)論通過(guò)分析胸導(dǎo)聯(lián)R波、S波振幅提示擴(kuò)心病合并肺高壓組患者心電圖有右室肥大改變依據(jù)，通過(guò)右室肥大改變心電圖預(yù)測(cè)擴(kuò)心病是否合并肺動(dòng)脈高壓有一定的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】擴(kuò)張型心肌??；肺動(dòng)脈高壓；心電圖；右室肥厚

左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓是臨床最常見(jiàn)的肺動(dòng)脈高壓，合并肺動(dòng)脈高壓在擴(kuò)心病病程中很常見(jiàn)，且與預(yù)后密切相關(guān)[1~4]。當(dāng)疑有肺動(dòng)脈高壓時(shí)，心臟超聲是最常用的監(jiān)測(cè)評(píng)估工具，但右心導(dǎo)管仍是評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。目前有研究認(rèn)為心電圖在預(yù)測(cè)左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓有一定價(jià)值[5,6]，但擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓患者的心電圖改變特點(diǎn)研究較少，本文擬探討擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓患者胸導(dǎo)聯(lián)R波、S波振幅特點(diǎn)及其預(yù)測(cè)擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓的價(jià)值。

資料與方法

1.研究對(duì)象

入選南華大學(xué)附屬瀏陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科2013年12月至今35例擴(kuò)心病患者，平均年齡47.59±12.46歲，根據(jù)床旁右心導(dǎo)管所測(cè)mPAP將其分為2組，合并肺動(dòng)脈高壓組（mPAP≥25mmHg組，n=22）,肺動(dòng)脈壓力正常組（mPAP＜25mmHg，n=13）。擴(kuò)心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年AHA心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，IPAH及左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2009年更新肺動(dòng)脈高壓分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2.方法

所有患者入院24h內(nèi)完善心電圖，由兩名不參與本研究的技師依據(jù)我國(guó)心電圖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)完成心電圖胸導(dǎo)聯(lián)R波、S波振幅測(cè)量，如有爭(zhēng)議，取平均值；抽血生化檢查，48h內(nèi)完善心臟彩超檢查，測(cè)量左房前后徑（LA）、左室舒張末期內(nèi)徑（LV）、右心室前后徑（RV）及射血分?jǐn)?shù)（EF）；患者入院后常規(guī)給予抗心衰治療，病情穩(wěn)定后行床旁右心導(dǎo)管檢查，檢測(cè)過(guò)程為：患者平臥，局部麻醉。術(shù)者穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，送入6F四腔漂浮導(dǎo)管，經(jīng)頸內(nèi)靜脈、下腔靜脈，進(jìn)入右心房、右心室、肺動(dòng)脈，在以上各部位用多導(dǎo)生理儀記錄壓力(收縮壓、舒張壓、平均壓)，包括右房平均壓（mRAP）、右室收縮壓（sRVP）、肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）、肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP），并計(jì)算心輸出量（CO）及肺血管阻力（PVR）及跨肺壓差（TPG），TPG=mPAP-PCW。

3.統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ軘±s）表示，先行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用independent-Samplest檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用四格表精確概率法檢驗(yàn)。通過(guò)構(gòu)建ROC曲線來(lái)判斷心電圖振幅參數(shù)預(yù)測(cè)擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓的敏感性、特異性。p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般資料

兩組間比較顯示：病程、性別、入院時(shí)心率、血壓、肌酐、尿素氮的構(gòu)成比左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）無(wú)差異。擴(kuò)心病合并肺高壓（PDCM+PH）組年齡輕（p＜0.05），NT-proBNP高（p＜0.01）；超聲參數(shù)：右室舒張末期內(nèi)徑（RVEDD）大（p＜0.01），左房?jī)?nèi)徑（LAD）大（p＜0.01）；右心導(dǎo)管參數(shù)：PDCM+PH組mPAP、PCWP明顯增高（p＜0.01），CO明顯下降（p＜0.01），TPG、PVR增高（p＜0.05）（見(jiàn)表1）。

2.兩組患者胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅對(duì)比

與PDCM組相比，PDCM+PH組RV1增高（p＜0.05），其它RV2、RV3、RV4、RV5、RV6振幅組間對(duì)比無(wú)差異（見(jiàn)表2）。

3.兩組患者胸導(dǎo)聯(lián)S波振幅及RV1+SV5對(duì)比

與PDCM組相比，PDCM+PH組SV5、SV6增高（p＜0.01），RV1+SV5增高（p＜0.01），其它SV1、RV2、RV3、RV4振幅組間對(duì)比無(wú)差異（見(jiàn)表3）。

4.ROC曲線分析

通過(guò)構(gòu)建RV1、SV5、SV6及RV1+SV5預(yù)測(cè)擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓的敏感性、特異性，顯示RV1預(yù)測(cè)擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓的曲線下面積為0.535（95%CI0.344~0.726，p>0.05）；SV5預(yù)測(cè)擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓的曲線下面積為0.787（95%CI0.636~0.937，p<0.01）；SV6預(yù)測(cè)擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓的曲線下面積為0.747（95%CI0.584~0.909，p<0.05）；RV1+SV5預(yù)測(cè)擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓的曲線下面積為0.795（95%CI0.648~0.943，p<0.01）（見(jiàn)圖1）。

討論

擴(kuò)張型心肌病是最常見(jiàn)的原發(fā)性心肌病，表現(xiàn)為單個(gè)或雙心室腔擴(kuò)大和收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。合并肺動(dòng)脈高壓在擴(kuò)心病患者中很常見(jiàn)并影響預(yù)后已被多個(gè)研究證實(shí)[3,4]。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室的擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓患者較未合并者有更輕的年齡，更高的腦鈉肽水平，更大的左房、左室及更差的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[4]。本研究亦證實(shí)擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓組患者NT-proBNP更高、左房更大，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)更差，但本研究右室舒張末期內(nèi)徑更大。迄今為止未有對(duì)擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓患者心電圖進(jìn)行研究，但已有研究表明，心電圖對(duì)左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓有一定價(jià)值，因?yàn)樽笮募膊∷路蝿?dòng)脈高壓患者可能有右室肥厚的心電圖改變，通過(guò)右室肥厚的心電圖改變間接預(yù)測(cè)左心疾病是否合并肺動(dòng)脈高壓[5,6]。Al-Naamani首次報(bào)道了左心疾病相關(guān)性肺高壓患者可出現(xiàn)右室肥厚心電圖改變，右室肥厚的心電圖改變對(duì)左心收縮功能不全所致肺動(dòng)脈高壓的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]，Goncalvesova等的研究顯示，V1導(dǎo)聯(lián)R/S及RV1+SV5/SV6對(duì)左室舒張功能不全所致肺動(dòng)脈高壓有一定的鑒別價(jià)值[5]，但上述兩研究均不是對(duì)同一種左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓展開(kāi)探討，本研究顯示，擴(kuò)心病合并肺高壓組RV1、SV5、SV6振幅均增高，可能與右室肥厚相關(guān)，SV5、SV6及RV1+SV5對(duì)擴(kuò)心病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。擴(kuò)心病合并肺動(dòng)脈高壓患者出現(xiàn)右室肥厚原因并不十分清楚，可能為左心病變導(dǎo)致長(zhǎng)期肺靜脈淤血，逐漸發(fā)生肺血管重構(gòu)，繼而肺動(dòng)脈高壓，最后右室肥厚、右心衰；也可能是右室對(duì)長(zhǎng)期壓力負(fù)荷及外周阻力過(guò)重的一種適應(yīng)，適應(yīng)不能代償時(shí)出現(xiàn)右心衰[7,8]。Bruggen等認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓的病因不同，其右室擴(kuò)大的病理生理機(jī)制可能不太一樣[8]。但不管右室對(duì)壓力的適應(yīng)還是擴(kuò)大，右室都是肺動(dòng)脈高壓最后的受害者，可能會(huì)逐漸出現(xiàn)右室肥厚的心電圖改變。

作者：諶承志 劉景艷 何昕 袁旭明 王磊 陶靜華 胡要 楊伶俐 徐葉平 單位：南華大學(xué)附屬瀏陽(yáng)醫(yī)院