論腦出血的神經眼科臨床表現分析范文

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〔摘要〕 目的：探討腦出血患者的神經眼科表現。方法：選取2016年1月至2016年12月于清遠市人民醫院住院治療的腦出血患者121例，分析具有神經眼科表現患者38例的一般情況、首發癥狀、神經眼科癥狀及體征、臨床影像學檢查資料、治療及預后等。結果：38例（占31.40%）腦出血患者出現神經眼科表現，其中50歲之后發病24例（占63.16%）。神經眼科癥狀包括：視力下降2例（占5.26%），眼球脹痛1例（占2.63%）。神經眼科體征以瞳孔異常最常見，共32例（占84.21%），其次為眼球運動障礙7例（占18.42%），角膜知覺反射消失2例（占5.26%）。影像學檢查示基底節出血最常見（16例），且伴瞳孔異常腦出血患者的出血部位多見于基底節（12例）。7例雙眼瞳孔直徑大于5mm、小于2mm伴對光反射異常的腦出血患者均死亡。結論：腦出血患者可有不同的神經眼科表現，以瞳孔異常、眼球運動障礙最常見，瞳孔的大小及對光反射情況有助于評估腦出血患者的病情和預后，早期及連續觀察瞳孔的變化極其關鍵，應引起重視。

〔關鍵詞〕 腦出血；神經眼科表現；瞳孔對光反射

目前腦血管病已經成為威脅人類身體健康的神經系統常見病和多發病。我國每年新發病的腦卒中患者約200萬。腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，發病率為每年60~80/10萬，在我國約占全部腦卒中的20%~30%，急性期病死率為30%~40%[1]。腦出血由于出血部位及出血量不同，部分患者有不同的神經眼科改變。筆者對本院2016年收治的121例腦出血患者臨床資料進行了分析，研究有神經眼科表現的腦出血患者的臨床特點，以期更好地指導臨床診治。

1資料與方法

1.1一般資料收集

2016年1月至2016年12月于清遠市人民醫院住院治療的腦出血患者121例，有神經眼科表現者38例。占31.40%。其中男性29例，女性9例，男女構成比為3.22:1。年齡27~83歲，平均年齡（56.53±13.86）歲，50歲之后發病24例，占63.16%。病程為0.5h~1月，27例（71.05%）于24h內就診。

1.2方法

腦出血的診斷主要依據其急性病程，頭痛、嘔吐、失語、肢體運動障礙、抽搐、不同程度的意識障礙、大小便失禁等典型臨床表現及發病后血壓升高及腦CT掃描等影像學檢查[2]。為排除其它顱內病變對患者神經眼科表現研究的影響，所有患者均排除腦出血以外的任一顱內病變。同時為排除眼部疾患對患者神經眼科表現研究的影響，全部病例排除有先天性上瞼下垂、青光眼及眼底病變等病史的患者。此外研究時間段內重復住院時僅納入首次入院統計。分析具有神經眼科表現的38例腦出血患者臨床資料。1.3　觀察指標記錄38例患者一般情況、首發表現、神經眼科癥狀及體征、腦出血神經眼科表現與病變部位的關系、瞳孔異常表現與腦出血部位影像學定位、治療及預后。結果中的神經眼科癥狀和體征百分比為出現相應神經眼科表現腦出血病例數占所有有神經眼科表現的腦出血患者比例。1.4　統計學方法采用MicrosoftExcel2003建立數據庫，采用SPSS18.0軟件進行數據處理，計量資料以sx表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1首發

表現38例患者中無1例以眼科癥狀或體征為首發表現，均以神經科癥狀或體征為首發表現入院。最常見為意識障礙12例，其余包括突發頭痛10例，肢體乏力7例，頭暈4例，言語不清、肢體麻木各2例，嘔吐1例。

2.2神經眼科癥狀和體征

38例患者中，神經眼科癥狀較少見，只有3例患者，其中持續性視力下降2例、眼球脹痛1例。神經眼科體征中瞳孔異常最常見，共32例（84.21%）：雙眼瞳孔直徑2~5mm伴對光反射遲鈍或消失25例，雙眼瞳孔直徑大于5mm伴對光反射遲鈍或消失的4例，雙眼瞳孔直徑小于2mm伴對光反射遲鈍或消失的3例。眼球運動障礙7例（18.42%）：側方凝視麻痹3例（7.89%），眼球向各方向運動障礙3例（7.89%），外展受限1例（2.63%）。角膜知覺反射消失較少見，有2例（5.26%）。

2.3腦出血神經眼科表現與病變部位的關系

38例患者均行CT檢查。影像學檢查示基底節出血最常見，且伴瞳孔異常腦出血患者的出血部位多見于基底節，見表1。

2.4　瞳孔異常表現與腦出血部位影像學定位

雙眼瞳孔直徑小于2mm伴對光反射遲鈍或消失的3例腦出血患者影像學提示2例為腦干出血，1例為額葉、基底節、放射冠、丘腦、半卵圓中心多發部位出血破入雙側腦室。雙眼瞳孔直徑大于5mm伴對光反射遲鈍或消失的4例腦出血患者影像學提示2例小腦出血破入腦室，1例為腦干出血，1例基底節、島葉、額葉多發部位出血，此4例患者均形成腦疝，見表2。

2.5治療及預后

38例有神經眼科表現的腦出血患者中22例行了腦室外引流、腦血腫清除術等手術，16例行保守治療。自動出院失訪4例；治療后瞳孔異常改善11例、未改善14例；死亡9例，其中瞳孔表現為大于5mm伴反射異常的4例腦出血患者及瞳孔表現為小于2mm伴反射異常的3例腦出血患者均死亡。

3討論

腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，具有發病急、病程短等特點，是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病。眼是腦的延續，眶是顱的延伸，腦與眼的生理解剖決定了腦出血患者可表現出各種神經眼科表現。本研究結果發現腦出血患者神經眼科表現發生率為31.40%，如此高的發生率需要眼科醫生對會診的腦出血患者做出準確的分析和合理的建議，協助相關科室診治。本研究發現腦出血患者最常見的神經眼科表現為瞳孔異常。瞳孔對光反射能夠反映視路傳入通路和瞳孔傳出神經的功能狀況，傳入神經系統或傳出系統的任一節段損傷都可能表現出瞳孔的異常。臨床工作中，瞳孔對光反射檢查具有快速、便捷、無創、價廉等特點，這些均亦可能是瞳孔異常的高發生率和高檢出率原因。臨床醫生一般都會檢查雙眼瞳孔的大小、位置及直接間接對光反射，但相對性傳入性瞳孔反應缺陷（relativeafferentpupillarydefect，RAPD）是常規眼科檢查中容易被忽略的臨床重要體征，如本研究中無1例患者記錄RAPD的情況，RAPD陽性常提示視路的傳入病變，且病變部位位于視交叉及其前的視神經。它可以為進一步判斷病損部位和決定下一步相關輔助檢查或會診提供正確的指導，因此臨床工作中要重視瞳孔的RAPD檢查。此外，本研究發現，雙眼瞳孔直徑小于2mm或大于5mm伴反射異常的7例腦出血患者均治療無效后死亡。此說明雙眼瞳孔直徑變大或者變小伴反射異常的腦出血患者愈后越差，死亡率越高。瞳孔直徑的變化及反射的異常有助于判斷腦出血的嚴重程度，可作為評估重癥腦出血預后的一項重要臨床指標。雙眼瞳孔縮小、對光反射減弱或消失，是由于動眼神經受刺激的一種興奮性反射，臨床上多見于腦疝形成早期。雙側瞳孔散大、對光反射減弱或消失，為腦干機能紊亂，多見于晚期顱內高壓、腦疝患者。既往有研究提示，雙眼瞳孔散大持續90min是接近意識不可逆時限，持續3h是接近呼吸功能不可逆時限，雙眼瞳孔散大的病死率高達57%~90%，瞳孔變化是顱腦損傷患者生存的強有力預測因子[3-5]。因此對于腦出血患者早期并連續觀察瞳孔變化至關重要，部分患者在腦疝形成前通過積極的手術治療及術后的綜合處理，預后可能明顯改善。本研究中不僅發現瞳孔異常是腦出血患者最多見的神經眼科表現，且影像學結果顯示伴瞳孔異常的腦出血部位多見于基底節區。瞳孔反射徑路的傳入沖動來自視網膜，由視神經、視束先到達基底節區的丘腦的中腦頂蓋前區，再在核內交換神經元，后一部分與E–W核聯系，一部分交叉到對側E–W核，后兩側的E–W核發出神經纖維，隨動眼神經到睫狀神經節，在節內交換神經元后節后纖維隨睫狀短神經進入眼球，支配瞳孔括約肌。瞳孔反射的徑路決定了基底節區及腦干部位腦出血都可能引起瞳孔的異常。準確的瞳孔檢查不僅可以客觀地評價視功能，且有助于確診病因及定位病損部位。此外本研究還發現瞳孔的改變可能作為腦出血的唯一陽性體征出現，因此臨床工作中要高度重視瞳孔的檢查，并且是早期連續的觀察瞳孔變化。本研究中眼球運動障礙亦是腦出血患者較常見的神經眼科表現。腦出血患者可因出血、出血后缺血或出血的占位效應影響顱內神經如Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ而出現眼球運動障礙。本研究結果發現眼球運動障礙的7例患者中，3例出現側方凝視麻痹，提示大腦皮質眼球同向運動中樞或其傳導束損害造成的核上性眼肌麻痹；另外4例周圍性眼肌麻痹則可能由于腦出血的占位效應影響動眼神經、外展神經等所致。這提示我們臨床工作中遇到眼球運動障礙或復視首診眼科的患者需警惕腦出血的可能，注意詢問全身病史如有無高血壓及全身伴隨癥狀如頭痛、頭暈等，早期行頭顱CT等相關影像學檢查，避免誤診及漏診。腦出血的占位效應亦可引起顱內高壓，導致眼壓升高，這可能是本研究中的1例患者出現了眼球脹痛的原因。本研究中腦出血患者大部分需接受手術治療，但該類疾病患者在出院時神經眼科的癥狀和體征改善率均不高。這是因為腦出血可導致組織缺血，而視神經、視網膜同腦一樣，對缺血極其敏感。腦、視路、視網膜本身沒有能量儲備，高度依賴穩定而豐富的血液供應，缺血后能誘發多種病理、生理、生化紊亂，從多方面機制導致神經元的損傷[6]。目前對神經元的損傷修復還缺乏有效的治療方法。提示腦出血的神經眼科疾患預防和盡早干預十分重要。綜上所述，腦出血患者可表現出各種神經眼科表現，以瞳孔異常、眼球運動障礙最常見，瞳孔的大小及對光反射情況是腦出血預后的一個重要指標，早期及連續觀察瞳孔的變化極其關鍵，應引起眼科及神經科醫生高度重視。

〔參考文獻〕

〔1〕賈建平．神經病學〔M〕．6版．北京：人民衛生出版社，2008：186-202．

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〔5〕王建莉，金國良，郭京，等．639例重型顱腦損傷患者生存預測分析〔J〕．中華神經外科雜志，2008，24(2)：95-97．

〔6〕童繹，金崇華．神經眼科學范疇和中國神經眼科的現狀與展望〔J〕．中華眼底病雜志，2006，22(6)：363-366．

作者：楊婷婷 鄧娟 盧亞梅 胡榮生 單位：廣州醫科大學附屬第六醫院