老年性癡呆中醫證候流行病學調查范文

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《遼寧中醫雜志》2014年第七期

1專家咨詢

本次研究應用國際流行的德爾菲法進行專家咨詢，收集專家對于老年性癡呆中醫證候特征的意見。專家咨詢分為兩輪，第一輪專家咨詢共發放19份，回收19份，回收率100%;第二輪專家咨詢發放11份，回收11份，回收率100%。回收的咨詢表均為有效，表明專家積極系數為100%。本次專家咨詢通過郵寄方式，在規定時間內，各位專家依據其知識結構和多年臨床經驗，對老年性癡呆專家咨詢表里相關信息進行判斷，選擇相應的等級。咨詢表設置開放性問題，專家可以增加相應的信息條目。

1.1第一輪專家咨詢

1.1.1第一輪專家咨詢表條目構成首先，通過前期文獻研究結合《中醫大辭典》《中醫癥狀鑒別診斷書》《中醫藥學名詞》《中醫基礎理論》等權威參考書對中醫名詞術語、證候要素、證候類型進行規范化，包括名詞的界定、中醫證候的分級量化。本次第一輪專家咨詢表內容包括老年性癡呆四診信息、證候要素、證候類型。結合前期文獻整理并結合專家多次討論共收集中醫四診信息267項、證候要素11項、證候類型9項。證候要素確定為精虧、陰虛、陽虛、氣虛、血虛、痰、瘀、氣滯、內風、內火、內毒。證候類型確定為腎虛髓減、肝腎陰虛、脾腎陽虛、心肝火旺、心脾兩虛、氣滯血瘀、肝郁氣滯、痰濁阻滯、毒損腦絡。

1.1.2第一輪專家咨詢表設計第一輪專家咨詢表中四診信息采用望、聞、問、切順序排列;證候要素、證候類型按照前期文獻整理與挖掘并且結合臨床經驗總結所得。本次專家咨詢目的是對所獲得的四診信息、證候要素、證候類型是否有意義做一個判斷，根據每位專家的經驗對每一項證候要素進行打分，填寫類型為自填類型，填寫方式為打“√”。

1.1.3第一輪專家遴選選擇從事中醫腦病專業的臨床醫生，職稱要求副主任醫師及以上。地區選擇天津、上海、遼寧、河南四個地區的9家三甲醫院19位資深專家，體現一定的地域代表性。

1.1.4第一輪專家咨詢統計結果第一輪專家咨詢共19名專家參與，其中主任醫師11名，副主任醫師8名，工作年限為(17.24±6.53)年。將回收的調查問卷中資料信息進行整理與數據錄入，應用SPSS16.0進行描述性統計，用頻數、百分率表示。然后將頻率大于20%以上的信息保留，對于低于20%的專家咨詢表信息，課題組邀請資深中醫專家結合臨床實際情況展開討論以決定是否剔除、合并、調整。最終我們得到望神志8條、望神態17條、望面色10條、望唇色5條、望五官11條、望形態12條、望皮膚7條、望毛發3條、望齒4項、望排出物8條、聽聲音18條、嗅氣味4條、問記憶4條、問認知7條、問起居4條、問寒熱7條、問汗5條、問疼痛10條、問頭面四肢21條、問胸腹腰12條、問飲食5條、問二便13條、問房事生長生育5條、問睡眠4條、按診5條、舌脈69條，共278條。

1.2第二輪專家咨詢

1.2.1第二輪專家遴選第二輪專家遴選從事中醫腦病專業的資深專家，工作年限均在20年以上，職稱要求副主任醫師及以上。地區選擇天津、上海、遼寧、河南四個地區的7家三甲醫院11位專家，11位專家選取了第一輪遴選的7位專家、另外邀請天津市環湖醫院、天津市中醫研究院各2位專家，確保本次流行病學調查研究的嚴謹性與權威性。

1.2.2第二輪專家咨詢表條目評分原則第二輪專家咨詢調查中，專家需要對老年性癡呆的四診信息做出等級評價。課題組參照世界衛生組織生存質量量表中文版總的尺度［1］，將四診信息對于中風病證要素診斷意義的重要性分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5個等級，相應分值為5、4、3、2、1。證候要素、證候類型則要求專家根據自己的臨床經驗做出判斷，選擇相應的證候要素和證候類型，并且根據其重要性注明主次順序。

1.2.3第二輪專家咨詢分析結果本次統計分析主要對專家咨詢表所包含的信息進行指標重要性、靈敏度和特異度的檢測;專家對條目協調度的檢測，分別采用權重系數法、變異系數法。

1.2.3.1權重系數的應用—雙百分法:權重系數是評價指標重要性的一種指數值，它能夠使綜合評價更為客觀，更好地體現各個指標的重要性。本次研究采用吳崇勝［2］提出的權重系數—雙百分法。權重系數的大小體現指標的重要性及敏感性程度，越大代表越明顯，對指標的靈敏度和特異度也都得到了很好的體現。分析結果顯示278項信息條目中權重系數較好的有27條，權重系數較小的有75條。見表1。

1.2.3.2變異系數的分析:變異系數對專家評分意見有一個直觀的指標，反應指標重要性的波動程度。系數越小說明專家對條目信息的協調度越高。結果顯示變異系數最小的有17條，變異系數較大的有65條。見表2。

2老年性癡呆中醫證候調查問卷的初步建立

根據本輪專家調查問卷中對于條目重要性的判斷，保留評分均值大于3.0的條目，確定為老年性癡呆調查問卷的的條目池，剩余信息條目經過課題組多次討論和專家論證，對剩余各項條目進行刪除、合并整理，最終制定了老年性癡呆中醫證候信息采集表，該調查問卷中包含了老年性癡呆9個中醫證候類型，11個證候要素，涵蓋了各時點的癥狀194項，舌脈69項?？傆嬎脑\信息263項。此時老年性癡呆中醫證候調查問卷初步建立。

3預調查

3.1小樣本流行病學調查預調查地點為天津中醫藥大學第二附屬醫院門診和天津市第一養老院，調查人員為臨床醫師，受試者年齡在60～85歲，預調查人數為30例。對符合老年性癡呆診斷標準的患者使用初步建立的流調表進行調查。結果顯示調查人員和被調查者對調查問卷的絕大部分四診信息條目有較好的理解，填寫時間在30min左右。

3.2預調查過程出現問題及解決方法解決預調查過程中出現的幾個問題。(1)調查者進行調查問卷的填寫過程中出現難以理解的中醫術語。需要對此類中醫術語進行詳細解釋，為后面調查者規范化培訓做好基礎。(2)在調查問卷中出現對患者來講比較“避諱”的中醫癥狀，比如性欲減退、陽痿、遺精等，出現調查者或患者對此類癥狀不問或者不答。我們此次流行病學調查主要為“腎藏精”基礎理論研究，此類癥狀為重要信息，所以在填寫流調表過程中一定與患者溝通好，盡量做到信息全面完整。(3)老年性癡呆患者就診率低，門診病人較少，為下一步進行大樣本流行病學調查無形中增加難度，為此我們制作了相關的宣傳資料和海報，在養老院和目標社區進行健康講座，提高人群的自身健康意識。(4)問卷的填寫過程中出現患者的一些信息填寫不全，如患者的簽字問題，因此要確保問卷的完整度。

3.3預試驗結果本課題從2011年1月—2011年3月在天津中醫藥大學第二附屬醫院和天津市第一養老院進行預調查，共篩查108例疑似老年性癡呆患者，符合納入標準的受試者30例。通過填寫篩查表排除受試者主要為記憶力、計算能力減退但MMSE分值不符合標準者，血管性癡呆患者、少數混合型癡呆患者。將30例合格病例資料進行整理和數據錄入，對數據中的缺失值進行回訪或進行恰當的數據處理。

3.3.1調查問卷的信度和效度檢驗信度和效度檢驗，是國內外公認的評價問卷或者量表測量能力的方法。信度檢驗有助于提高問卷的敏感性;效度檢驗則有助于提高問卷的特異性。為確保調查問卷具有較高的可靠性和有效性，在形成最終調查問卷過程中必須進行該項工作。

3.3.2信度檢驗信度是測量資料與結論的可靠程度。在相同條件下，對同一客觀事件重復測量若干次，測量的結果相互符合的程度，信度系數越大，其內部一致性越高，測得的分數就越可靠［3－4］。本次研究采用重測信度法和克朗巴赫α信度法，應用統計軟件SPSS16.0進行信度檢驗。重測信度系數采用組內相關可靠系數R值法進行評價，本研究一般認為:R＜0.4位可靠性差;0.4﹤R＜0.75為可靠性好，R≥0.75位可靠性極佳。結果本問卷的R值均在0.65以上。克朗巴赫α系數結果顯示α系數值在0.7～0.85之間，其計算公式為:α=(n/n－1)×(1－(∑Si2)/ST2)。其中，n為量表中題項的總數，Si2為第i題得分的題內方差，ST2為全部題項總得分的方差。本次信度檢測表明本調查問卷具有較好的信度。

3.3.3效度檢驗效度又稱有效性，指測量指標及觀測結果在多大程度上反映了事件的真實性。流行病學調查過程中通過面談、問卷或者量表等測量手段獲得的資料應該進行效度評價。效度的三種類型是內容效度、準則效度和結構效度。在調查問卷的建立過程中內容效度與結構效度的評價是較為重要的一環。本次研究應用內容效度評價和結構效度評價。

3.3.3.1內容效度:即測量內容的適當性。對本調查問卷而言，內容效度的檢驗是指組成調查問卷的信息是否包括了想要測量的內容，內容效度良好需要被測量的各個指標的完整性，它是一個主觀指標。課題組邀請中醫內科學專家、西醫神經內科專家、統計學專家經過多次集體討論，對本調查問卷所涉及的信息條目進行評估，認為問卷內容反映了老年性癡呆中醫證候的的內涵和特異性，具有較好的內容效度。

3.3.3.2結構效度:結構效度檢驗目的是反映調查問卷設計結構的合理性。本次研究采用因子分析法檢驗其結構效度［5］，首先對原始變量的信息進行抽提，經過反復篩選，為了確保各因子有更加明確的專業內涵，需進行方差最大化正交旋轉。通過因子分析將四診信息降維到14個因子，此時大多數公因子比較符合專業解釋，累積貢獻率為70.80%。但是各因子并不能很好的說明問題，許多因子僅有2個或者3個證候要素，信息量較少，變量較分散，需要合并才有意義，最后合并成腎虛髓減、肝腎陰虛、脾腎陽虛、心肝火旺、心脾兩虛、氣虛血瘀、肝郁氣滯、痰濁阻竅、毒損腦絡11個因子。因此該問卷結構與設計的構想較為吻合，說明具有較好的結構效度。

4建立老年性癡呆調查問卷

通過前期文獻整理與挖掘、兩輪專家咨詢、預調查，我們建立了老年性癡呆中醫證候調查問卷。調查問卷的建立難免會存在不完備之處，在培訓調查員合格進行大樣本流行病學調查過程中，我們會對調查問卷遇到的問題及時進行完善與修改。

5討論

本次老年性癡呆中醫證候調查問卷的設計在國家973課題“腎藏精”基礎理論研究的基礎上，在中醫辨證的理論指導下對老年性癡呆不同證型進行流行病學調查，研究其老年性癡呆人口學分布情況、癥狀的分布特點、中醫證候學特征以及演變規律。調查問卷的研制為以后老年性癡呆中醫證候的研究提出新的思考與理解，做一個有意義的探索。本次流行病學調查前期設計了老年性癡呆的篩查表，其內容包含了患者的詳細信息，為避免重復填寫，本次調查問卷調查問卷不再加入患者一般情況等信息。最終我們建立了老年性癡呆中醫證候調查問卷，該調查問卷的制定過程科學、嚴謹，并且賦予其條理、全面、簡單、清晰的特點。建立老年性癡呆中醫證候調查問卷主要從三步著手。第一步，對老年性癡呆信息條目進行文獻回顧，總結既往有關老年性癡呆中醫證候流行病學特征，提取老年性癡呆相關中醫信息條目，參閱相關標準對信息條目進行歸類、合并、刪除等規范化處理，建立老年性癡呆信息條目池;第二步，結合文獻檢索結果，制定專家咨詢表，廣泛征求專家意見，就不同專家對老年性癡呆的證候分布規律認識進行歸納。第一輪專家咨詢對咨詢表的信息內容的重要性進行判定，判定其是否有意義，第二輪專家咨詢對咨詢表中入選信息條目進行等級評價，運用統計學方法對數據進行處理分析。結收稿日期:2014－01－09基金項目:哈爾濱市科技創新人才研究專項基金項目(RC2008xk003012)作者簡介:謝晶日(1955－)，男，黑龍江哈爾濱人，主任醫師，博士研究生導師，博士后指導教師，碩士，研究方向:中西醫結合治療消化、內分泌系統疾病和中西醫結合治療內科各種疑難雜病研究及工作。果顯示:從權重系數的角度來看，與老年性癡呆相關性比較大的信息條目有27項，相關性比較小有75項。

按照變異系數的分析，變異系數最小的有17項，變異系數較大的有65項。權重系數比較準確的體現老年癡呆信息條目的重要性、敏感程度;變異系數體現了專家對信息條目的協調度比較好。第三步，對初步形成老年性癡呆中醫證候流行病學調查表進行預調查并且進行調查問卷的信度與效度分析處理，本次研究分析表明該調查問卷具有較好的可靠性和有效性。我們研制老年性癡呆調查問卷在理論假設和評價指標等方面做的較為全面、科學，研究的步驟和構想也較為合理。但我們對老年性癡呆的中醫證候研究還處于起步階段，調查問卷的信息內容、系統性以及測量數據的精度還需基于臨床數據的采集過程中進一步修正與完善，為進一步實施流行病學調查研究奠定基礎。

作者：張玉蓮李強張連城崔遠武郭富斌單位：天津中醫藥大學第二附屬醫院天津中醫藥大學