慢性病對農村老年貧困的影響范文

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《慢性病學雜志》2018年第1期

［提要］本文基于2013年新疆11個地州市31個縣的650份農村調查數據，實證分析了慢性病對農村老年貧困的影響。結果表明:慢性病對農村老年貧困有顯著的正向影響，農村老年貧困的眾多致貧原因中，慢性病解釋了7.9%。不同的慢性病對農村老年貧困的影響不同，腰肌勞損、氣管炎等對農村老年人勞動參與影響較大的慢性病，對農村老年貧困有著顯著影響。農村老年貧困具有明顯的異質性，女性、年齡越大、受教育程度越低、少數民族、家庭規模較小、代際關系較差以及外出交通便利性差的農村老年人，陷入貧困的概率更大。準確把握老齡化與慢性病、慢性病與老年貧困的關系，把慢性病納入合作醫療補償范圍，根據慢性病和老年貧困的差異性，區別對待、分類施策，能夠有效應對農村老年貧困。

［關鍵詞］農村老年貧困;慢性病;因病致貧;二元Logistic模型

一、問題的提出與文獻綜述

截止到2015年底，中國60歲和65歲以上老年人分別達到2.22億和1.44億人，占總人口的比重，分別達到16.1%和10.5%①。據全國老齡委預測，到2050年中國60歲及以上老年人將超過4億，老齡化水平達到30%以上，其中80歲及以上老年人將達到9448萬，占老年人總數的21.78%②。2010年“六普”數據顯示，中國農村老齡化程度為15.4%，比全國平均水平13.26%，高出2.14個百分點③，且這種趨勢將一直持續到2040年［1］。老年人是一個特殊的脆弱階層，面臨更多貧困風險，貧困發生率更高［2］［3］［4］［5］。隨著人口老齡化加速推進、高齡化快速發展，以及與之相伴的“未富先老”、“未備先老”、農村家庭養老弱化和農民社會養老保障水平極低的現實國情，農村老年貧困已成為一個不容忽視的問題［6］。西方學者對老年貧困問題的理論探討，可追溯到Rowntree的貧困生命周期理論［7］，該理論認為個體生命周期內的貧困風險呈W型波動，兒童期、初為父母期和老年期是貧困風險最高的三個階段。之后，Lenoir的社會排斥理論［8］，Rose的福利多元理論［9］，Evers的福利三角理論等被用于老年貧困的解釋［10］。進入21世紀，貧困研究的新進展為老年貧困研究提供了借鑒，Leisering＆Leib-fried借鑒生命周期理論［11］，提出的貧困生命歷程理論，Dannefer的“弱勢－優勢”積累模型等［12］，從連續而非斷裂角度，對老年貧困給予了更為深刻的分析。實證研究方面，Lloyd－Sherlock分析了生活模式對老年貧困的影響［13］。Barrietosetal．分析了老年貧困的國別差異，指出老年貧困在發展中國家更為嚴重［4］。一些學者研究了疾病對老年貧困的影響［14］［15］［16］［17］，認為疾病是老年人口貧困的重要原因。

國內學者對老年貧困的研究起步較晚。已有研究集中在:一是中國老年貧困的發生率。王德文和張愷梯研究表明，中國老年貧困的發生率為7.1%－9.0%，其中城市為4.2%－5.5%，農村為8.6%－10.8%［18］;喬曉春研究表明，中國老年貧困發生率為17.5%，其中城市為15%，農村18.8%［19］。楊立雄研究表明，中國老年貧困發生率超過10%［20］。二是老年貧困的決定因素。王增文分析了農村老年女性貧困的決定因素［21］。楊菊華等從經濟貧困和社會貧困兩個方面，分析了老年貧困的影響因素［22］。劉生龍、李軍分析了健康、勞動參與對中國農村老年貧困的影響［23］。樂章、劉二鵬分析了家庭稟賦、社會福利對中國農村老年貧困的影響［24］。三是重大疾病對農村老年貧困的影響［25］［26］［27］，認為大病是農村致貧的重要原因之一。綜上所述，目前研究存在三點不足。一是已有關于慢性病經濟后果的研究，主要集中在慢性病對就業、退休行為和收入的影響等［28］［29］［30］［31］［32］，而對個體患慢性病數量和種類對農村老年貧困影響的研究較少。二是研究文獻較少，且研究的廣度、寬度和深度不夠，與農村老年貧困問題的重要性不相稱④。三是數據較舊，缺乏專題研究。已有研究，大多采用2009年以前的調查數據［21］［22］［23］，對農村老年貧困的動態把握不足。鑒于上述不足，本文從新的視角、新的指標、新的數據，實證分析慢性病對農村老年貧困的影響。彌補已有研究存在的缺陷，為當前正在進行的精準扶貧、醫療保險改革提供有益借鑒，也為有效解決農村老年貧困問題提供參考。

二、慢性病與老年貧困:一個分析框架

(一)慢性病:現狀與趨勢

慢性病不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切傳染性生物病因證據，病因復雜，甚至尚未完全被確認疾病的概括性總稱［33］。2005年，全球5800萬死亡人數中，慢性病引致的死亡人數為3500萬［34］。世界衛生組織預計，未來10年，全世界將有3.88億人死于慢性病［32］。慢性病致病原因復雜，人口老齡化是其中的主要原因［35］。中國是世界上老年人最多的國家，人口老齡化的快速發展、人們收入水平的不斷提高以及各種污染的大量出現，農村居民慢性病患病率近年來呈明顯上升態勢。慢性病患病率存在明顯的結構性差異。2013年全國8個省40個縣35999戶家庭和108782位農民的第五次國家衛生服務調查表明，我國農村15歲以上人口慢性病患病率為29.9%，其中，男性占26.9%，女性占32.7%;隨著年齡增長，農村居民慢性病患病率顯著上升，65歲及以上年齡農村居民的患病率達到69.1%［36］。不難預言，隨著人口老齡化特別是高齡化的快速發展，中國罹患慢性病的農村老年人口將大幅增加。慢性病已經成為我國居民健康的頭號威脅，慢性病死亡占到我國總死亡構成的85%以上［37］。未來10年，中國死于慢性病的人數將達到8000萬人，帶來的經濟損失將超過5500億美元［32］。在疾病帶來的經濟負擔中，慢性病的經濟負擔所占比重已接近70%［38］。那么，慢性病對農村老年貧困的影響是什么、影響程度有多大、影響機制是什么，準確回答這些問題，不僅關涉精準扶貧政策及實施效果，還將指引中國醫療保險制度改革的方向。

(二)慢性病的致貧機理

慢性病通過兩條路徑影響農村老年貧困。一是慢性病會減少農村老年人的勞動供給、降低農村老年人的勞動生產效率、減少農村老年人的社會參與，進而減少農村老年人的勞動收入。中國農村老年人沒有退休一說，只要身體條件允許，他們會一直干到不能勞動為止［39］。研究表明，慢性病顯著降低了勞動者的工作時間［30］［32］和工作概率［31］［40］。不僅如此，一些嚴重的慢性病，還會導致身體殘疾甚至失能失智，導致收入完全中斷。65歲及以上老年人中，約33%的糖尿病患者和37%的心臟病患者具有重度和極重度核心活動受限［38］。二是慢性病會增加農村老年人的疾病經濟負擔(包括掛號費、檢查費、治療費、醫藥費、住院費以及交通費等)，嚴重的慢性病還將增加高昂的護理費。研究表明，慢性病顯著地增加了醫療費用開支，慢性病患者的醫療費用支出比平均醫療費用支出水平高47.3%［32］。和城市老年人相比，慢性病對農村老年人的疾病負擔更重［41］。農村老年人勞動收入減少，并不必然導致貧困。如果來自子女的支持和政府的支持(退休金等)所占比重較大且保持較高增長勢頭，那么這種情況就可以避免。“六普”數據的隊列分析結果顯示，農村老年人收入來源中，勞動收入和家庭供養占主要位置，其中，勞動收入占41.2%、養老金收入占4.6%、家庭供養收入占47.7%、最低生活保障收入占4.5%［42］。但是由于長期的計劃生育政策以及人們生育觀念的轉變，家庭規模已經從2000年的3.44人減少到2013年的2.98人，不利于家庭供養的實現［43］，農村老年人養老金水平較低且增幅有限。由此不難斷言，患慢性病的農村老年人更容易發生貧困，而且，不同慢性病對農村老年貧困的影響程度不同。為減輕農民“因病致貧，因病返貧”問題，中國在2003年開始實施新型農村合作醫療。但是合作醫療主要補償住院費用，并且根據醫療機構等級的不同設置不同起付線。很多慢性病不需要住院治療，因此，慢性病醫療費負擔大多由患者承擔。Wagstaffetal．基于2003年和2005年12個省的調查研究發現，沒有證據證明合作醫療明顯降低了農民的自付醫療費用［44］。Lei＆Lin基于中國健康營養調查(CHNS)數據分析發現，參合者的實際醫療支出并未顯著下降［45］。因此，慢性病帶來的疾病經濟負擔，很可能導致農村老年貧困。

(三)研究設計與數據來源

本文數據來自新疆11個地州市31個縣56個村的田野調查。新疆地處中國西北邊陲，面積166萬平方公里，截止到2015年底，總人口2360萬人，其中，少數民族占60%，農村人口占52.8%，人均可支配收入16859.11元，落后于全國平均水平(21966元)。選擇新疆作為田野調查的對象區域，主要源于四個原因:一是新疆人口老齡化速度快于全國平均水平1.3個百分點，人口老齡化城鄉倒置明顯;二是新疆慢性病患者呈逐年增多趨勢;三是新疆數據難得，關于新疆問題的實證研究較少;四是新疆地處亞歐大陸腹地，戰略位置突出，解決新疆農村老年貧困問題意義重大。調查采取等額概率抽樣方法，首先按照新疆各地州市的鄉村人口總數，確定各地州市理論上應該發放的問卷數，然后由經過嚴格挑選的調查員(包括石河子大學商學院2010級、2011級、2012級的統計、人力資源管理、金融專業以及民族班的65名學生)，進行入戶結構式問卷訪問，并對部分老年人進行深度訪談。調查共發放問卷800份，回收問卷756份，問卷回收率94.5%，剔除無效問卷后，有效問卷650份，有效回收率為81.3%。本次調查受到2012年國家社科基金項目“新疆農村老齡人口貧困化研究”經費支持，調查時間安排在2013年春節期間進行。在樣本選擇時，充分考慮了新疆貧困地區的實際分布情況，重點調查了新疆貧困問題多發的南疆三地州地區。

三、概念測量、計量模型與變量選擇

(一)概念

測量貧困是一個多維度、動態發展的概念，如何測量貧困是一個難題。目前來看，貧困的測量方法，主要有貧困線法、恩格爾系數法和主觀感覺法［6］［22］［46］。本文采用主觀感覺法，在問卷調查中，將其操作化為“您覺得現在自己的經濟狀況怎么樣?”答案設為“夠用有余=1，大致夠用=2，比較困難=3，十分困難=4”。同時，借鑒喬曉春等［19］和王寧、莊亞兒［46］對測量指標的處理方法，把被調查對象回答“比較困難”和“十分困難”設為“貧困”。

(二)計量模型

農村老年貧困(貧困發生率)是一個二分類變量，本文采用二元Logistic回歸模型。假設農村老年貧困發生率為Povi。

(三)變量選擇及描述分析

本文被解釋變量是農村老年貧困發生率，關鍵解釋變量為慢性病因素。慢性病因素包括慢性病的數量和種類兩個方面。慢性病數量，通過詢問老年人患有幾種慢性病獲得。本文并未完全按照一些學者的做法，把慢性病劃分為:高血壓、心臟病、中風、糖尿病、腫瘤/癌癥、腎病、肝病、其他消化系統疾病、頸/腰椎病、關節炎、骨質疏松癥、慢性支氣管炎、其他呼吸系統疾病、癡呆癥等14種［38］。而是根據前期試調研和觀察，列舉了農村老年人比較常見的慢性病，包括:腰肌勞損、骨質增生、高血壓、冠心病、糖尿病、氣管炎及其它七個方面。本文沒有把惡性腫瘤或癌癥放入慢性病。因為，本文的關注點不是慢性病的致病機理，而是其后果。從變量類型看，慢性病數量、年齡、家庭規模為連續變量;受教育程度、代際關系、交通便利性為定序變量;其它為虛擬變量。在社會科學研究中，有序多分類自變量比較多，研究者為了統計方便，也常常把有序多分類變量近似看作連續變量來處理［47］(P．176)。因此，本文的變量均滿足回歸分析的基本要求。

四、慢性病影響農村老年貧困的實證分析

(一)模型估計結果

表4中的模型1至模型6是慢性病對農村老年貧困影響的逐步回歸結果。從模型擬合優度來看，六個模型均在1%顯著性水平上通過了顯著性檢驗，說明六個模型中的自變量對因變量有顯著影響。其中，模型1解釋了因變量7.9%的變異，模型2解釋了因變量21.0%的變異，模型3解釋了因變量31%的變異，模型4解釋了因變量12.8%的變異，模型5解釋了因變量30.9%的變異，模型6解釋了因變量35.4%的變異。

(二)模型估計結果分析

首先，慢性病數量對農村老年貧困的影響。模型1至模型3，分析了無控制變量和逐步加入個體特征和家庭環境變量之后，慢性病對農村老年貧困的影響。從三個模型估計結果看，慢性病數量在1%顯著性水平上通過了顯著性檢驗，說明慢性病數量對農村老年貧困有顯著影響。從慢性病數量對農村老年貧困變異的解釋力看，慢性病數量解釋了農村老年貧困7.9%的變異，這即是說，慢性病數量是農村老年貧困的重要致貧原因。其次，慢性病種類對農村老年貧困的影響。模型4至模型6，分析了無控制變量以及逐步加入個體特征和家庭環境變量之后，慢性病種類對農村老年貧困的影響。從三個模型估計結果看，慢性病種類在1%顯著性水平上通過了顯著性檢驗，說明慢性病種類對農村老年貧困有顯著影響。從解釋力看，六種常見慢性病解釋了農村老年貧困變異的12.8%，這即是說，在農村老年貧困的眾多原因中，這六種慢性病的綜合解釋力占12.8%。分病種來看，腰肌勞損、高血壓和氣管炎三種慢性病對農村老年貧困有顯著影響，其中患腰肌勞損和氣管炎慢性病老年人的貧困概率，是沒有患這兩種慢性病的老年人貧困概率的2.04倍和4.76倍，患高血壓老年人的貧困概率是未患高血壓老年人貧困概率的0.33倍。合理的解釋是:腰肌勞損和氣管炎，對農村老年人的勞動參與有重大影響，高血壓是一種“富貴病”，患高血壓的農村老年人生活水平較高，貧困發生率低。最后，控制變量對農村老年貧困的影響。個體特征與家庭環境變量對農村老年貧困有顯著影響，在控制慢性病數量和種類情況下，個體特征和家庭環境變量分別解釋了農村老年貧困變異的31.0%和35.4%。這說明，農村老年貧困具有明顯的異質性。農村女性老年人貧困的概率更大;年齡越大，貧困概率越高;受教育程度越低，貧困概率越高;少數民族老年人，貧困概率更高，這與南疆地區農村老年貧困概率更高具有一致性。家庭環境變量中，家庭規模越小，貧困概率越高;交通便利性越差，貧困概率更高;代際關系越差，貧困概率越高。合作醫療對農村老年貧困的影響目前尚缺乏統計學意義。

(三)穩健性檢驗

為了檢驗模型估計結果的穩健性，本文嘗試了以下幾種方法:一是采用逐步回歸的方法，從模型1致模型6的估計結果可以看出，無論是否加入控制變量，慢性病對農村老年貧困的影響，始終在1%顯著性水平上通過了顯著性檢驗;二是本文還嘗試了把慢性病種類和個體特征與家庭環境變量逐個加入的方法，模型估計結果同樣具有穩定的顯著性;三是為了避免遺漏重要變量導致的模型估計偏差，本文還嘗試把年齡平方(倒“U”型關系)、政治面貌(是否為黨員)、社區身份(是否為村干部)、所在地區(南疆與北疆)等因素納入模型，估計結果同樣具有穩定的顯著性。因此，模型估計結果穩健可信。

(四)內生性檢驗

自變量與因變量之間互為因果會導致之前的估計結果出現偏誤，導致模型內生性問題，即是否存在“因貧致病”，特別是“因貧致慢性病”問題。這是一個需要回答的問題。醫學研究證明，在慢性病的眾多決定要素中，生活方式約占60%，環境因素占17%，遺傳因素占15%，醫療干預占8%左右［48］(P．10－242)。這表明貧困并不是導致慢性病的主要原因，除了遺傳因素之外，很多慢性病是伴隨著人們生活方式的改變以及環境因素的變化而出現的，而不是由貧困而導致的。這意味著內生性問題對本文的估計結果并不會帶來太大影響。

五、研究結論與政策啟示

本文利用來自新疆2013年11個地州市31個縣的農村調查數據，實證分析了慢性病對農村老年貧困的影響。主要研究結論與政策啟示如下:

(一)研究結論

1．慢性病顯著影響農村老年貧困。慢性病對農村老年貧困有顯著的正向影響，患慢性病的農村老年人，陷入貧困的概率明顯增大。老年人患慢性病數量增加一種，他們陷入貧困的概率將增加77.6%。年齡與農村老年人慢性病數量顯著正相關，即年齡越大，越可能患多種慢性病，而且慢性病的長期存在及其惡化，還將帶來各種并發癥。因此，隨著人口老齡化快速發展，農村老年人的慢性病問題將日益嚴重，而慢性病的顯著致貧效應，啟示人們:在反貧困過程中，應該把有效解決慢性病問題納入農村精準扶貧計劃。

2．慢性病對農村老年貧困的影響存在差異。慢性病的致貧因素多而復雜，農村老年人慢性病多發易發。不同慢性病所帶來的影響是不同的，這也導致它們的致貧效應不同。模型估計結果也表明，在納入模型的六種慢性病中，腰肌勞損、高血壓和氣管炎對農村老年貧困有顯著影響。患腰肌勞損和氣管炎的老年人，貧困概率更高;而患高血壓的老年人貧困概率更低。這說明，慢性病是否導致農村老年貧困，還在于它們是否嚴重影響老年人的勞動參與機會與能力。骨質增生、冠心病和糖尿病三種慢性病對農村老年貧困的影響，未通過顯著性檢驗。這啟示人們，在治理慢性病對農村老年貧困的影響時，應根據慢性病種類及其影響，區別對待。

3．農村老年貧困具有明顯的異質性。農村老年貧困不僅受到慢性病的影響，還會因人而異、因環境而異。農村老年貧困的個體特征差異和家庭環境差異，充分說明了這一點。農村女性老年人更容易陷入貧困，年齡越大的老年人越容易陷入貧困，受教育程度越低的老年人越容易陷入貧困，少數民族老年人貧困概率更大，家庭規模越大、代際關系越好、家庭所在地交通便利性越好的農村老年人，陷入貧困的概率顯著越低。這一統計結果，啟示人們:解決農村老年貧困問題，不能“一刀切”，而應充分考慮農村老年貧困的個體差異和家庭環境差異，制定出適宜的老年人反貧困政策。

(二)政策建議

1．準確把握老齡化與慢性病、慢性病與農村老年貧困的關系。人口老齡化是21世紀世界各國共同面臨的人口問題，中國的老齡化問題更為突出、更為嚴重。在人口老齡化加速發展、老年人口迅速增多、農村經濟發展水平比較低、社會保護制度尚不健全以及正在實施精準扶貧和全面建成小康社會的背景下，未雨綢繆，防范農村老年貧困的大面積出現，需要準確把握兩個關系:一是老齡化與慢性病的關系;二是慢性病與老年貧困的關系。盡管一些研究證實，慢性病的增多與人口老齡化有著密切的聯系，但是，老齡化會導致哪些慢性病，這些慢性病對農村老年人的勞動供給以及醫療消費有何影響?慢性病對老年貧困的影響程度以及影響機制是什么?不同慢性病對老年貧困的影響是什么?以及其它相關問題都需要進一步展開更為廣泛的調查研究，并且重在做好預防工作。

2．盡早從慢性病角度調整農村醫療保險補償范圍。解決農民“因病致貧，因病反貧”問題，是農村醫療保險制度建立的首要目標。但是現有的制度設計，是通過補償住院醫療費用來保障農民的大病風險。隨著人們生活水平的提高以及人口老齡化的快速發展，慢性病問題將更加突出。本文的研究結果表明:慢性病是農村老年貧困的重要影響因素之一，而且不同的慢性病對農村老年貧困的影響程度存在顯著差異。因此，有效解決人口老齡化背景下可能出現的農村老年貧困問題，應該把日益突出的慢性病問題，納入農村醫療保險制度的保障范圍，而且要區分不同的慢性病類型，采取不同的補償策略。根據本文的分析結果，把腰肌勞損和氣管炎等類似的慢性病納入農村醫療保險補償范圍是合理的選擇。

3．解決農村老年貧困問題應該“分類施策”。貧困問題是一個歷史的、多維度的、動態發展的問題，因人而異、因時而異、因環境而異，農村老年貧困問題在個體特征和家庭環境方面表現出的顯著差異，已經充分說明了這一點。因此，解決農村老年貧困問題，應該充分考慮農村老年貧困問題的異質性，采取“分類施策”、差異化處理。在資源有限的情況下，重點關注和解決少數民族農村老年人的貧困問題和農村老年女性的貧困問題，能夠提高精準扶貧的效果。弘揚優秀的傳統孝文化，營造和諧的代際關系、加強農村道路基礎設施建設等，也可以起到減少農村老年貧困的作用。

作者：于長永