腫瘤康復的研究進程范文

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《寧夏醫科大學學報》2017年第11期

摘要：腫瘤康復是恢復患者因腫瘤本身或治療造成的軀體殘缺、生理功能異常、心理障礙等的綜合手段。針對性的康復訓練可促進軀體功能障礙的恢復；個體或團體化心理治療可減輕焦慮等不良情緒，改善生活質量；營養康復可改善晚期腫瘤患者的營養不良；運動康復有助于提高免疫功能，改善癥狀；癌痛康復明顯減輕晚期癌癥患者痛苦，保證生活質量。多種康復手段復合，兼以個體化的精準康復將是未來趨勢，跨專業人才進入，多學科聯合，標準化的康復指南是未來方向。

關鍵詞：腫瘤；康復；個體化

1971年，美國在國家癌癥計劃中首次提出了腫瘤康復的概念。Cromes［1］將其定義為“在癌癥疾病本身和癌癥治療手段所導致的限制條件下，幫助癌癥患者，使他／她自己能夠最大限度地恢復身體、社會、心理和職業功能”。美國國立癌癥研究院將腫瘤康復明確劃分為：社會心理支持、體能優化、職業輔導（幫助患者恢復生活技能）、社會功能優化4個方面［2］。戴小軍等［3］對腫瘤康復定義基本相同，患者因腫瘤本身或治療等導致功能異常、軀體殘缺以及心理障礙等，經過一定康復治療，使患者在軀體上、生理功能上、心理上、社會及職業等方面得到最大限度恢復的一種綜合治療手段即為腫瘤康復。恢復患者心理、生理功能及軀體是腫瘤康復的主要目的，所能采取的手段都是康復的內容。另一方面，根據不同腫瘤的性質及患者所處的病程階段不同，腫瘤康復的目標也有所側重。隨著腫瘤康復學的發展，越來越多的理念和手段被納入進來。腫瘤康復涵蓋腫瘤學、營養學、護理學、心身學科、心理學、中醫學、外科學等諸多學科，涉及腫瘤疾病從預防、圍術期康復、術后康復及調養、門診長期隨訪及家庭康復多個階段，是多階段、多學科、多專業的綜合手段。現從軀體功能恢復、心理、營養、運動、癌痛康復等方面介紹腫瘤康復的研究進展。

1軀體功能康復

癌癥本身會導致各種軀體障礙和功能限制，當前的手術、放化療及生物治療等雖能成功延長生命，但也常引起功能損傷。常見的軀體功能障礙包括乳腺癌術后上肢淋巴水腫及上肢功能不全、骨肉瘤截肢、肺葉切除術后呼吸困難、喉癌術后發音吞咽障礙及某些腫瘤引起的運動、感覺與神經功能障礙。這些問題需要專業的康復人員根據特定的功能障礙和不同的治療階段進行有針對性的康復治療［4］。

1．1乳腺癌

乳腺癌患者最常見的并發癥是手臂活動受限和淋巴水腫。術后早期患肢鍛煉對上肢功能的恢復非常重要，可明顯提高患者心肺功能、身體耐力及生活質量［5］。有學者總結了患肢功能康復鍛煉的具體方法，主要包括貫穿術后24h至術后半個月的屈伸、抬舉及肩關節活動，恢復性的肌肉運動訓練可持續6～8周或至上肢功能完全康復為止［6］。上肢功能恢復的關鍵時間是術后3個月，患側肢體的外展、前屈、后伸、內旋功能在此階段能獲得最大限度的恢復；3個月后，以全身功能有氧鍛煉與上肢負重力量鍛煉為主，兼以心肺功能、身體耐力的鍛煉［7］。淋巴水腫是淋巴液在組織間隙的積聚，其發生原因是淋巴引流系統（淋巴管和淋巴結）不能將淋巴液回吸收至血液循環，并由此引發皮膚褐色變、肢體硬化、活動受限甚至畸形等一系列改變，約20％的乳腺癌患者術后會出現上肢水腫［8］。目前沒有有效的藥物，主要靠手術及物理療法如綜合性抗淋巴淤滯療法，其中包括專業化按摩、彈力繃帶壓迫，患側肢體功能鍛煉等［9］。淋巴⁃靜脈系統吻合術是目前臨床開展較多的手術方式。目前國內手術應用及報道較少，多以保守康復為主，平時應避免牽拉患側上肢，經常抬高患肢以促進靜脈回流。

1．2頭頸部腫瘤

頭部和頸部的腫瘤可以影響語言、飲食和呼吸等基本生理功能。喉癌在頭頸部癌中占第2位，全喉切除術后多出現發聲與吞咽障礙。康復一般圍繞心理、吞咽功能、言語功能展開［10］。范小中等［11］對61例喉癌術后患者進行自身前后對照試驗，觀察構音訓練的作用，使用Frenhay評定法評估患者訓練前后構音障礙程度，并比較訓練前后的生活質量。結果顯示訓練后的患者構音障礙改善明顯，且在生活質量、精神壓力及社會關系領域都有顯著進步。吞咽障礙在喉癌術后常見，易造成患者營養攝入不足、脫水等不良后果，還引起嗆咳、誤吸，從而誘發吸入性肺炎等并發癥。甘柳萍等［12］對喉癌術后患者進行吞咽功能康復訓練，至拔管時，進食功能恢復良好，沒有誤吸發生，其吞咽功能訓練主要包括早期吞咽動作練習，拔管前一天的試進食訓練以及進食護理等。朱海艷［13］對100例舌癌術后患者進行發音功能訓練，從唇訓練、張口訓練到舌功能訓練，結果顯示，這種訓練能有效改善患者因疾病及手術造成的對發音的影響。另外，頭頸部腫瘤如鼻咽癌經常進行放射治療，放射治療后頭頸部的淋巴水腫會導致頭面畸形，嚴重影響生活質量，其康復措施包括先進行頭頸部人工淋巴引流，隨后進行肩部理療、肌肉按摩，從而保護和優化人工淋巴引流的效果［14］。

1．3肺癌及其他腫瘤

肺葉切除術后患者常出現肺功能減弱、排痰障礙、呼吸受限等癥狀，康復要點包括術前向患者說明呼吸訓練的必要性并開始進行呼吸訓練，術后盡早進行下肢活動。國內一項100例肺癌術后患者的前瞻性研究表明，經過肺康復訓練，患者的肺功能、運動耐量及疲乏均有所改善，同時生活質量得到提高［15］。呼吸訓練和運動訓練都是肺康復訓練的一部分，分別由呼吸操和上下肢獨立鍛煉組成。脊髓腫瘤患者膀胱功能下降，泌尿系統感染、尿失禁是常見癥狀。王曉慶等［16］采取三階段膀胱功能訓練，包括術前排尿練習，留置尿管期間建立排尿機制以及盆底肌群的訓練，結果泌尿系統感染率及尿失禁率明顯降低。可見，針對性的康復方案和嚴格執行是恢復軀體功能障礙的關鍵。這需要臨床醫師、護士、專業康復人員及患者和家屬的密切配合。目前康復訓練雖取得很大進展，但康復方案不統一，臨床醫師或康復人員根據經驗制訂方案，缺乏嚴格標準，且執行過程很難做到保質保量，達到訓練要求的部位、鍛煉強度、次數及時長需要更嚴格的管理。

2心理康復

腫瘤患者在得知疾病、治療過程中或漫長的恢復期都面臨著心理問題，異常的心理狀態可以由腫瘤本身、腫瘤治療和腫瘤背景引起，相反，心理狀態也可影響腫瘤的發生和發展，其機制可能與神經⁃內分泌功能紊亂有關。消極或異常的心理狀態可通過下丘腦⁃垂體⁃腎上腺軸調控免疫狀態，減少淋巴細胞，尤其是自然殺傷淋巴細胞的能力［17］。另有研究表明，樂觀積極的心理有預防腫瘤的作用［18］。黃麗芳等［19］對惡性腫瘤患者心理狀況進行了調查，發現焦慮、抑郁的發生率較高，分別為76．6％（859／1121）、63．07％（707／1021）。因此，心理干預要貫穿整個疾病全程。腫瘤患者的心理治療分為個體與團體，大致可包括認知行為治療、支持性心理治療、敘事治療、尊嚴治療等［20］。武芹［21］觀察了184例乳腺癌患者，干預組在常規治療護理基礎上加入心理干預及健康教育，采用焦慮、抑郁自評量表評價，結果顯示聯合干預組患者焦慮抑郁情緒明顯減輕，術后并發癥也相應減少。有學者總結了各種心理干預方法在腫瘤康復中的應用，包括認知療法、行為療法、支持⁃表達式治療、暗示與催眠、音樂療法、教育性干預及集體心理治療等，顯示出對改善患者抑郁情緒，減少心身癥狀，減輕心理應激甚至癌痛有積極作用［22］。另外，團體心理治療在腫瘤康復中也發揮積極作用，楊立忠等［23］研究發現集體心理干預能明顯減輕癌癥患者抑郁焦慮情緒，提高機體免疫功能。目前心理治療是建立在心理學理論基礎上，除調節患者心理活動、控制不良情緒、建立抗病信心外，同時也對家屬心態進行干預，給患者營造更積極關愛的家庭氛圍。另外，患者都有社會屬性與一定社會角色，在心理康復過程中，親朋好友的支持與互動也對康復有積極的促進作用。臨床醫師通過建立抗癌俱樂部或病友會的形式定期進行康復講座，科普腫瘤相關知識并解答患者的各種疑問癌癥康復組織舉行的集體心理干預，邀請心理老師講課、互動，帶領大家一同建立和諧的心理狀態都對腫瘤的康復有積極作用。

3飲食營養康復

癌癥患者營養不良發生率高，或由惡性腫瘤本身引起，或由手術、放化療等治療手段造成，嚴重營養不良可引起惡病質甚至死亡。舒寬勇等［24］提出在惡性腫瘤患者圍術期應該根據圍術期營養代謝的特點，按照適應證選用不同的營養途徑，如腸內營養或全胃腸外營養。另外，不同腫瘤對某些營養物質代謝特點不同，仍需進一步研究，以期在改善患者營養的同時干擾甚至抑制腫瘤的營養需求。顧錫冬和裘華森［25］提倡優化能量供應，如優質高蛋白飲食，補充充足的維生素及微量元素，以及借鑒中醫理論進行膳食平衡。可以肯定的是，均衡的營養對于腫瘤的康復是必需的。腫瘤患者對飲食指導的需求很大，但目前很難有權威且實用的指導建議，關于某些食物的作用難免有片面或夸大成分，容易對患者產生誤導。

4運動康復

腫瘤患者適度運動逐漸成為腫瘤康復中的一大重要原則［26］，運動可以改善癌癥患者癥狀如失眠、疲乏、焦慮等，還能提高免疫功能，并改善生活質量［27］。有證據表明，運動也可改善放化療導致的疲勞、器官損害等不良反應［28］。術前適度的運動耐力訓練也可加快術后康復的速度。雖明確機制還不清楚，但可能的生物學機制包括運動帶來激素及生長因子水平的改變并對免疫功能進行調控［29］。國外對癌癥患者進行運動干預后，檢測到患者體內淋巴細胞及粒細胞數量增加，自然殺傷細胞活性增強，而炎癥反應相對穩定［30］。2016年丹麥科學家首次在動物實驗證實了運動可以延緩腫瘤的生長速度，并且增強免疫系統對癌癥的攻擊。實驗中發現，大量運動能刺激腎上腺素的釋放，這種壓力激素反過來又刺激免疫系統向血液中運送對抗癌癥的自然殺傷細胞，小鼠得到鍛煉的肌肉同時會釋放白細胞介素6，參與自然殺傷細胞對腫瘤的攻擊［31］。關于運動與腫瘤的臨床研究國外報道較多，分布在不同的腫瘤上，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌等。Cheville等［32］進行的一項以家庭鍛煉為干預措施的隨機對照試驗研究入組了66例Ⅳ期肺癌或結腸癌患者，8周干預后，患者的行動能力、睡眠質量及疲乏程度均得到顯著改善。王玉俠等［33］觀察24周自控鍛煉對惡性腫瘤患者術后康復期紅細胞抗氧化功能的影響，鍛煉頻率為每周平均5d，每天鍛煉時間平均為2h，結果顯示，自控鍛煉可提高紅細胞的抗氧化功能，降低其血漿脂質過氧化物水平。目前國內大型的循證研究雖較少，但腫瘤患者運動康復的主動性和熱情很高，自發進行身體鍛煉，方式有走路、慢跑、游泳、球類等有氧運動，還有傳統的太極、氣功、武術等。值得注意的是，臨床醫師或康復工作者應在鍛煉強度、時間上對不同患者有相應的指導，在合理的范圍內這種鍛煉是安全的。

5癌痛康復

癌痛的原因很多，80％是由癌癥本身引起，腫瘤壓迫局部，或骨、神經、內臟和皮膚組織的浸潤與轉移造成疼痛。另外，癌癥的治療，如手術、放化療都可以成為癌痛的原因，如手術后的切口及術中的神經損傷；化療后的栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經病變及放療后的局部損傷，皮膚炎癥、局部組織的纖維化及放射性脊髓病等。社會心理因素也會引起疼痛，精神的抑郁、孤獨、煩躁等不良情緒也是主訴癌痛的原因。另外，癌癥晚期會出現頑固性疼痛。王霞和楊宇飛［34］將癌痛的康復手段大致分為以下幾類：藥物療法、放射療法、物理療法、針刺療法、介入和手術療法及心理療法等。其中藥物療法最常用的是三階梯鎮痛療法，即根據疼痛由弱到強的量級不同，采用非阿片類鎮痛劑、弱阿片類鎮痛劑與強阿片類鎮痛劑并輔以非甾體類消炎鎮痛劑、三環類抗抑郁劑、抗組胺劑、抗痙攣劑、肌肉松弛劑及破壞神經的藥物和激素藥物。現有的手段能使大部分癌痛得以緩解，讓患者有更高的生活質量與生命尊嚴。需注意的是，疼痛是主觀的，患者說疼痛就是疼痛，主訴要相信患者。臨床在面對癌痛時，除仔細詢問，詳細全面了解病史及進行全面體格檢查外，注意患者精神狀態，了解分析其精神社會因素也是不可或缺的。

6問題與展望

單獨一種康復手段的適應證和效果均有局限，采用綜合的康復方法“雜合以治”往往能最大限度地發揮康復效果，達到“多靶點”康復的目的。所有疾病不是靜止不動的，而是始終處于動態發展中，根據不同疾病階段選擇合適的康復手段，也是需要注意的。另外，每個患者的身體素質、心理狀態、社會角色等均不同，因此腫瘤康復的個體化將是未來的發展趨勢。腫瘤康復是隨著腫瘤學的發展而來的，我國的腫瘤康復起步于20世紀80年代，1990年，中國抗癌協會癌癥康復會成立，1993年，中國抗癌協會又成立了癌癥康復與姑息治療專業委員會。目前，腫瘤康復治療日益受到重視，越來越多大型醫院成立了康復專科，腫瘤專科的治療也加入了一些康復手段，各種民間抗癌團體和機構層出不窮。另外，隨著信息和通訊的便捷，患者康復咨詢和指導的途徑增多，不少臨床醫師也致力于溝通患者，促進診后康復。經過多年發展，國內腫瘤康復學取得了一定的進展，提出了腫瘤康復的概念，成立了不同規模、不同性質的組織，學會，民間，團體；全面開展了心理、營養、軀體功能等康復技術的運用；普及腫瘤康復理念及教育，開始由上而下進行腫瘤康復的培訓和康復人才的培養。但仍有許多工作要完善：①腫瘤康復有跨學科特性，不能單靠腫瘤醫生或單靠康復人員，應多培養多專業跨學科的人才，如大學開設康復專業，在課程設置上要全面合理；或將臨床醫師、康復師、心理師、營養師等均吸納進康復組織中，一站式為腫瘤患者提供綜合且針對性的康復計劃。②繼續推廣腫瘤康復的理念和技術，培訓要涉及二三線城市甚至鄉村，鼓勵培養更多臨床醫師參與到康復中來，為患者提供康復指導。③腫瘤康復的評定標準不統一，不同癌種間存在量表不全或混用的情況。④某些康復手段缺乏大型正規的循證研究。⑤某些康復方法缺乏統一規范和指南，需要指南規范。

作者：楊永；王笑民；許煒茹；信彬 單位：首都醫科大學附屬北京中醫醫院腫瘤科