不孕癥中醫(yī)診治芻議范文

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《四川中醫(yī)雜志》2015年第六期

1不孕癥復雜病機之辨識方法

不孕癥病機多樣，諸如腎氣虛弱、氣血兩虛、痰濕阻滯、肝氣郁滯等，不一而足。而且筆者臨床所見，不孕癥病機復雜者甚多，如虛實夾雜，寒熱交錯，多臟器同病等，必須詳審無誤，確定治法之主次，藥物之溫清，方克有濟。欲確保辨證無誤，筆者以為重點要做到以下兩點：一者，工于問診。臨床常有患者以不孕急切求治，于其他不適敘述不多，甚至主觀以為自身問題以不孕為主，唯恐醫(yī)生“不分主次”，就診時只是敘述不孕情狀種種，其他問題一律約略不言。作為醫(yī)者，不可惑于患者陳述，必先問經(jīng)期，同時利用醫(yī)理巧妙、詳細問詢，方得真情。“問而知之謂之工”于此體現(xiàn)得淋漓盡致。二者，詳究切脈。《內(nèi)經(jīng)》言：“微妙在脈，不可不察?！蔽迮K六腑之盛衰，皆變見于寸口。朱進忠先生言：“不同的臟腑的脈象出現(xiàn)的部位不同，特異性的脈象表現(xiàn)在特異性的部位上，不同的原因有不同的脈象，數(shù)種原因產(chǎn)生數(shù)種脈象。”［3］筆者以此為指導，臨床對癥狀錯綜、病機難辨者，往往求諸于脈，據(jù)脈確定病變臟腑，在氣在血等；脈證矛盾時，亦往往以脈投方，屢試不爽。醫(yī)者萬不可動輒以所謂“中醫(yī)客觀化”武斷否定中醫(yī)脈診。觀不孕癥患者，來診之前往往長期輾轉(zhuǎn)多地求診，中西藥雜服，導致氣血淆亂，虛實交錯，病機甚為復雜，此時舌癥分析皆難明確主要矛盾，而切脈則既可確定病變部位，亦可明晰病變性質(zhì)，對辨證甚為關(guān)鍵，醫(yī)者當重視脈，用好脈。當然除問、切二者，其他一切有利于精細辨證、洞徹疾病病機之診查方法皆可為我所用。

案例：吳某，女，28歲，河北省唐山市人。2013年以不孕求治?；颊叽饲皯言腥谓砸蚺咛ネＳ鳟a(chǎn)，后月經(jīng)即不規(guī)則，每四五十日一轉(zhuǎn)，經(jīng)來則十余日方凈，經(jīng)后乳脹，近兩年則欲孕不得。B超提示多囊卵巢綜合征，連續(xù)監(jiān)測未見排卵。其人倦怠多眠，腰酸細軟，口干便干，腰酸脫發(fā)，舌淡暗，苔黃乏津，脈左寸見滑，右三部弦弱。一般認為多囊卵巢綜合征中醫(yī)病機屬痰濕阻滯者居多，患者雖舌苔黃，結(jié)合其他脈癥，顯然不能僅以濕郁化熱診治，筆者據(jù)其右脈斷其為肝郁脾虛，左滑是肝經(jīng)郁熱也，口干便干等證，加之腰酸脫發(fā)，腎精不足也。尤須注意，此患經(jīng)后乳脹非肝氣郁滯，而是經(jīng)后陰血虧虛導致肝郁之癥。綜上，患者總為肝腎陰虛，肝經(jīng)郁熱，肝郁脾虛之證，故以滋水清肝飲滋補肝腎、疏肝清熱，加參、芪補脾益氣，黃柏、生白術(shù)、桑白皮、生麥芽之類化濕清熱消滯。筆者以上法加減治療兩月余，患者諸癥皆消，連續(xù)監(jiān)測已見排卵，卵子質(zhì)量尚佳，然月經(jīng)尚有后延之勢，繼續(xù)守用上法治療，同時配合河車大造丸滋腎填精，右歸丸溫腎助陽，加大補益力度，湯丸并進兩月余后患者無所苦，月經(jīng)亦調(diào)，囑排卵期前后服用龜鹿二仙膠，嘗試懷孕成功，至2014年6月足月生產(chǎn)一健康男嬰。此案患者肝脾腎同病，且虛實夾雜，陰虛、氣滯、氣虛、濕熱并存，然恃脈辨證，結(jié)合患者舌癥，病機不難辨識清楚，可資借鑒。

2情志疏導不可或缺

很多不孕癥患者來診或慕名而來，期望頗高，或長期奔波，多方求治無效而漸對治療失去信心，故而很有必要在首診中即進行情志疏導。情志疏導一則通過言語疏導，闡明中醫(yī)藥治療不孕的優(yōu)勢和特色，使之樹立起繼續(xù)治療的信心，同時讓患者明曉調(diào)整體質(zhì)狀態(tài)需要假以時日，急于懷孕，反而擾亂女性生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，欲速則不達，使患者樹立對不孕癥的正確認識，放下思想包袱，保持穩(wěn)定心理狀態(tài)，堅持配合治療。二則通過藥效疏導，情志疏導的成功與否取決于接診后較短時間的療效優(yōu)劣，故醫(yī)者首診即要通過精準辨證，迅速減輕或消除患者種種不適，如此容易贏得患者信任，為此后較長時期的調(diào)整奠定基礎(chǔ)。案例：張某，女，33歲，哈爾濱人，2012年曾因右脅痛、腰痛就診于筆者，當時辨為肝腎陰虛，以滋補肝腎法歷時一月治愈。

2014年7月患者重又來診，自訴近一年半未避孕，亦未種子成功，于哈爾濱某三甲醫(yī)院各項檢查無異常。右脅痛，腰酸重，目干，性交后疲乏甚，舌淡暗，苔白不厚，脈虛軟。筆者辨證后知仍為肝腎陰虛，成竹在胸，遂先告知患者女子內(nèi)分泌生殖激素調(diào)節(jié)可受多種因素影響，急于懷孕，心理緊張，亦可能導致種子失敗，佯言中藥可使其紊亂之內(nèi)分泌生殖激素調(diào)節(jié)短期內(nèi)迅速恢復正常，囑其放松心情，認真服藥即可，乃以龜鹿二仙膠合六味地黃丸加減，初服五劑，癥狀即顯減，患者信心大增，又繼續(xù)服用10余劑，至8月患者成功懷孕。此案筆者即先用言語疏導，令患者心理放松，繼以藥效增強患者信心，最終獲效。

3西醫(yī)診斷和循證醫(yī)學證據(jù)的參考意義

不孕癥分原發(fā)和繼發(fā)，絕對和相對，器質(zhì)性者和功能性者。而不孕因素又涉及男女兩方面，女性不孕因素涉及子宮、輸卵管、卵巢、宮頸、陰道等多個部位，以排卵障礙、輸卵管因素居多；男性不孕因素則包括精液異常、性功能異常等，近年來免疫性不孕亦日趨常見。確定不孕癥的具體病因，有助于判斷預后，選擇最佳治療方案，避免單純以中醫(yī)辨證用藥盲目治療。而且對比中醫(yī)治療前后的診斷證據(jù)，又有助于判斷療效優(yōu)劣。從某種程度而言，西醫(yī)診斷對中醫(yī)治療不孕癥雖然沒有較強的指導意義，但是參考意義還是十分重要的。近年來不孕癥中醫(yī)循證醫(yī)學研究日益增多，不少結(jié)論對中醫(yī)臨床辨證用藥皆有借鑒意義。如通過大樣本臨床觀察得知免疫性不孕病機多以脾腎氣虛或肝腎不足為主，夾雜氣滯、血瘀、痰凝、濕熱等，既有局部的濕熱血瘀，又有整體的肝腎失調(diào)因素，但陰虛火旺和夾有濕熱者占有主要地位。又如現(xiàn)代循證研究證實，當歸、川芎具有免疫抑制作用，益母草可抑制抗原抗體免疫反應所致的病理損害，丹參可清除血液中過?？乖苑乐姑庖邚秃衔锂a(chǎn)生。由此可見，活血化瘀及祛瘀生新作用對自身免疫性疾病具有治療意義。

作者：蘇金峰 李紅梅 李富震 姜德友 單位：黑龍江中醫(yī)藥大學