醫院兒科護理學習見聞與啟示范文

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摘要:介紹了筆者在德國紐倫堡醫院進修學習時的見聞,包括德國的醫保制度、護士培養模式、紐倫堡醫院兒科的護理理念、護士管理以及臨床護理模式等,為國內的護理工作開辟新思路。

關鍵詞:兒科護理;德國;紐倫堡醫院;護理管理;醫保制度;護士培養模式;學習見聞

在醫院及科室的大力支持下,筆者有幸于2017年11月赴德國紐倫堡醫院(KlinikumNuremberg)兒科進行為期3個月的進修學習,親身感受了中德兩國不同文化背景下的護理理念、護理教育、護理管理、臨床護理模式的差異,對此留下深刻的印象,獲得了許多值得學習和借鑒的經驗。

1德國醫保制度

德國是世界上第一個立法實施社會保障制度的國家,德國的醫療保險分為法定醫療保險(GesetzlicheKrankenversicherung,GKV),即公立保險,以及私人醫療保險(PrivateKankenversicherunrg,PKV),即私立保險,絕大多數德國人必須參加法定醫療保險,少數高收入的德國人(10%左右)會選擇參加私立醫療保險。社保中的醫療保險是強制執行的全民醫保,即只要參加工作,就必須用個人收入的15%來繳納保險費用。病人到醫院看病治療不需要考慮任何費用問題,治療結束后,保險公司會與醫院結賬。所以在整個治療過程中,德國的醫患之間不涉及任何醫療費用問題。

2護士的教育培養模式

2.1德國教育體制

德國的基礎教育從6歲開始,經過4年的小學后,根據4年級的平均成績進入3種不同的學校:①9年的文理中學(Gymnasium),畢業后直接讀大學;②6年的實科中學(Realschule),畢業后進入職業學校或者再讀2年的定向專業高中課程后可以讀定向專業的大學;③6年的職業預校(Hauptschule),畢業后進入職業學校。

2.2護士的培養模式

護士的培養模式是通過實科中學的基礎文化教育后,進入護士學校學習3年,畢業后取得健康與醫療護士資格證書即可從事護理工作,護士學校畢業后也可以選擇繼續在大學學習2年,通過學士考試,獲得學士學位。護士的在校教育與國內存在很大的差異:①德國實行雙元制職業教育,學生在接受學校理論培訓的同時接受醫院的實踐技能培訓,一般是2周~3周的理論學習與2周~3周的醫院實習交替進行,臨床實踐的學時要多于理論學習。相比我國集中理論學習2年~3年,最后1年進入臨床實習的模式而言,德國這種理論聯系實踐的方法,更能加深學生的印象,提高學習效果。紐倫堡醫院也有自己的護士學校,因此每天都有大量的實習護生分布在各個病區。②護士學校的第3年,護生可以根據自己的興趣愛好選擇成人護理還是兒科護理,進入工作崗位后,從事成人護理的護士是不允許跨專科從事兒科護理,而兒科護士可以從事成人護理工作。兒科護士要從事PICU的工作,還必須有2年工作經歷后,再參加為期2年的新生兒、兒童重癥監護培訓項目并通過考核后方可上崗。

3醫院學習見聞

3.1醫院及科室概況

德國紐倫堡醫院是歐洲最大的城市綜合性醫院之一,已有115年的歷史,擁有2370張床位,6000余名員工。紐倫堡醫院分為南院(Klini-kumSüd)和北院(KlinikumNord),產科和兒科分布在南院。整個兒科分為6個病區,約130張床位,其中2個兒內科,1個兒外科,1個兒童心理科,1個初生嬰兒病區(相當于新生兒科),1個ICU(收治包括新生兒在內的重癥患兒),并沒有像國內很多醫院一樣,以出生28d為界限分為兒科和新生兒科。

3.2臨床護士的管理模式

3.2.1護士的人力配置

德國的護士分全職護士和非全職護士兩種,全職護士每個禮拜的工作時間為38.5h,非全職護士可以根據自身情況選擇全職時間的90%、80%,甚至50%,醫院也是根據上班時間的長短給予不同的薪酬,這種管理非常人性化,可以滿足護士個性化的需求。每個病區根據疾病的嚴重程度配置護理人力,PICU每個護士一般分管1例~3例患兒,而兒內科每個護士分管6例~7例患兒。3.2.2護士的排班模式護士長結合科室及護士的需求,每次制定1個月的排班計劃,所以護士要提前1個月安排好自己的休假計劃。紐倫堡醫院也實行APN排班(A班為06:00~14:12,P班為13:18~21:30,N班為21:00~6:30),但A班上班時間很早,每個班次有30min的茶歇時間,兩個班次之間有0.5h的交叉是屬于交接班時間,雖然ICU和新生兒病區每個護士只分管1例~3例患兒,但他們都會嚴格遵守規章制度進行非常細致的交接班。在PICU,除了有三胎及以上的超早產兒出生時,一般情況不安排備班護士,如果有護士出現特殊情況不能上班,則由搭班的護士分攤工作量。3.3醫護一體化查房及多學科協作的診療模式不同學科之間溝通順暢,協作緊密。放射科的醫生每天早上參加PICU的晨交班,共同討論X線及MR的檢查結果以及是否需要復查等;周一至周五的中午,整個大兒科會有middaymeeting,大多數為病例討論,參加人員除了兒科系統的醫生外,還包括放射和B超科的醫生。每天早上醫生、護士分開交接班,PICU醫生的查房和交接班是同時進行的,因為整個病區每個班次只有1名一線醫生。醫生查房的時候,管床的責任護士全程參與,一起討論患兒的治療、護理情況后,醫生在床邊開出醫囑,護士執行。這種查房模式方便醫護溝通,有利于醫護雙方更全面地了解所分管患兒的情況。

3.4醫療、護理用品盡可能滿足臨床需求

德國有很多符合新生兒及兒童需求的藥品劑型,例如:國內的維生素K1只能靜脈給藥或肌肉注射,而德國的維生素K1既可以靜脈給藥,也可以口服給藥,這種劑型不僅減少了護士的工作量以及操作帶來的風險,還避免了肌肉注射給寶寶帶來的痛苦;早產兒常用的口服鐵劑是濃縮型的,每次口服1滴、2滴,既方便護士操作,又不增加患兒的消化負擔;血管活性藥、鎮痛劑等藥品的規格也非常方便臨床使用,例如多巴胺1支是5mL,含量50mg,一支多巴胺加45mL0.45%的鹽水,配置后的濃度為1mg/mL,根據速度控制給藥量,這種方法不僅配置簡單,而且方便調整劑量,而國內的多巴胺是2mL,含量是20mg,按患兒的實際需要量配置,護士配置的時候需要將mg換算成mL,不僅抽取的藥量不夠精確,還容易出錯。儀器設備也是盡可能符合臨床的需求,例如:熱奶器使用干性恒溫加熱(金屬傳導加熱),可以放置奶瓶及各種型號的注射器,操作起來簡單方便,國內的熱奶器都是濕性加熱,容易污染奶液,也不方便加熱小劑量的母乳。磁共振室配備無線心電監護儀,患兒貼上脈氧探頭及心電電極片,這臺監護儀可以在磁共振室外接收到信號,既滿足了患兒監護的需求,又不會干擾核磁共振設備的運轉。

3.5重視疼痛管理

PICU的護理車上放有各年齡階段的疼痛評估量表(包括新生兒、<4歲、4歲~10歲、10歲以上),護士每班都會評估并記錄,特別是術后及使用呼吸機的患兒還會有一張單獨的疼痛評估記錄表放在病歷的首頁,方便醫護人員查看。當進行一些輕中度的致痛性操作時(如靜脈穿刺、采血等),會常規使用安慰奶嘴及口服30%的葡萄糖等非藥物性鎮痛方法緩解患兒疼痛。病區也備有各種鎮痛藥物,如嗎啡、芬太尼、咪達唑侖、對乙酰氨基酚、布洛芬等,術后患兒、氣管插管患兒都會常規使用止痛藥物。

3.6醫院感染的控制

3.6.1手衛生依從性高

不管是醫護人員、清潔工、護工還是來訪人員都能嚴格落實手衛生制度。速干手消毒劑隨手可得,而且非常好用,使用后不會出現皮膚開裂、脫皮的情況。PICU、新生兒病區入口處都配有手消毒劑及醒目的標識,每個病房里面也配有流動水洗手設施,但基本上很少使用,如果需要使用的話,必須蓋住水槽的污水排出口,因為他們認為流動水沖入下水道的過程容易導致下水道的細菌飛濺出來,污染空氣及物體表面。

3.6.2重視環境及物體表面的清潔消毒

清潔工每天都會很認真細致地清潔地面2次,責任護士每天會使用消毒濕紙巾擦拭整個床單元所屬的物體表面(包括暖箱、輸液泵、呼吸機等)。而且每位工作人員都很自律,只要接觸過患兒的物品,使用后都會自行擦拭消毒。包括躺椅、泵奶器,家長們使用后都會自覺主動地擦拭消毒后歸位。

3.6.3重視床邊隔離及標準預防

每個患兒床邊都配有一套基本物品,包括梳子、量尺、潤膚油、聽診器、體溫計、紗布、吸痰管等,專人專用。執行標準預防,只要有可能接觸到患兒的血液、排泄物時都會戴一次性清潔手套,例如更換尿片、拔針、靜脈穿刺等。不管患兒是否存在感染性疾病,只要工作人員的身體可能觸碰到患兒或患兒的床單位,都需要穿一次性隔離衣,穿上隔離衣后活動范圍僅限患兒床邊,所以整個科室每天隔離衣的消耗量非常大。通過這條措施,再結合手衛生,可以最大限度地降低交叉感染的機會。

3.6.4隔離標識清晰明了

當患兒需要隔離時,會在病房門口懸掛隔離標識。隔離標識是用A4紙打印后過塑,內容包含消毒劑的種類、防護用品、垃圾處理、床上用品的處理等,使用時只要在相應的措施前面打鉤。這種圖文并茂的形式,即使是非專業的人員也能明白需要采取哪些措施。

3.6.5嚴格終末消毒

患兒轉科、轉院或者出院后都會對床單元進行嚴格的終末消毒。首先護士清理整個單元的物品、一次性的備用物品(包括未使用的吸痰管、紗布等)全部丟棄,隨后Houseservice的工作人員(相當于國內的護工及清潔工)會擦拭消毒呼吸機、監護儀、微量注射泵、體溫計、聽診器等非一次性物品,并徹底清潔地面。暖箱送往處置室(整個兒科配有1個專門消毒暖箱和奶瓶的房間)進行清潔消毒。負責暖箱消毒的工作人員同樣非常嚴謹,每個步驟都是按標準化的流程執行,每個部件,甚至包括小零件、小縫隙都會仔細認真地清潔,每消毒好一個暖箱后,工作人員都會消毒手和更換圍裙,再處理下一個暖箱。

3.7強大的服務支持系統

醫院安裝有自動化傳輸系統,遍布各個科室和部門,可以用來傳送標本和文件,大大地節省了人力。醫院負二樓設有大型的被服、潔具物品處理中心,負責全院的病床、被服、潔具的清潔消毒。每層樓安裝有傳送電梯和設備,專門用來輸送這些物品,而不需要安排人員去指定的地點送物、取物。這種集中管理的方式,相對于國內大部分醫院將病床、潔具的消毒工作分散在各個病區而言,可以充分地整合資源,降低人力成本,提高工作質量和工作效率,值得我們借鑒。整個兒科系統還配有一臺奶瓶自動清洗消毒機,大小約2m×1m×3m,一次可消毒168個奶瓶,清潔消毒1次耗時1h。每個病區還配有自動洗碗機,用來消毒杯子、碗碟、刀叉等(這些物品都由醫院提供),方便員工用餐。醫院在兒科設置了1個靜脈營養配置室,專門負責整個兒科系統靜脈營養液及貴重藥品的配置。科室也有一定數量的備用藥品,護士每周清點2次,列出所需藥品的清單發送至藥房,由藥劑師配送,而不需要每天派人去藥房領藥。

3.8健全的轉運系統

3.8.1院外轉運

院外轉運系統很發達,醫院旁邊設有停機坪,可以通過直升機轉運病人,即空中“120”,院外轉運由專門的急救中心負責。進修期間1例出生體重450g,24+2周,治療159d的支氣管肺發育不良患兒的轉運給筆者留下了深刻的印象,轉運團隊包括1名飛行員,1名急救醫生,1名醫生助理,3名急救服務人員,另外新生兒科還派出了1名高年資主治醫師,轉運前的準備工作花了將近1h,攜帶微量注射泵9臺,最后患兒在使用一氧化氮吸入治療的情況下,帶著氣管切開套管、深靜脈置管(CVC)、尿管、胃造口成功轉運至曼海姆肺病中心。

3.8.2院內轉運

危重患兒外出檢查時,醫護人員都會攜帶急救包前往。更值得詳細介紹的是產兒科之間的轉運。①布局:產科在新生兒科的樓上,緊急情況下,新生兒科醫護人員可以在30s到達現場。產科有1個專用的手術間,新生兒復蘇室緊鄰這個手術間和分娩室,新生兒娩出后如果需要搶救可以立即送入復蘇室,不存在手術間溫度過低影響患兒體溫的問題。②復蘇及轉運團隊:只要有早產、剖宮產、高危患兒出生,新生兒科都會有1組醫護人員提前到場,每個患兒配有1名醫生和1名護士,特殊情況增加醫護人員,進修期間碰到1例29+2周,三胞胎出生,共有5名醫生和3名護士參與復蘇及轉運。新生兒娩出后,通過初步的處理和查體,再確定是否需要轉入新生兒科。如果患兒胎齡小,預計需要使用固爾蘇治療,會提前準備好,直接在復蘇室給藥。③復蘇物品及轉運設備:復蘇室的物品及轉運設備由PICU負責管理,每天有專人檢查物品(喉鏡、氣管導管、注射器、吸痰管、留置針、采血器等)及設備(暖箱、呼吸機、心電監護儀、微量注射泵等),確保各種物品處于備用狀態。如果患兒需要轉入新生兒科,病區也會做好相應的準備工作,確保順利銜接。

3.9人性化醫療護理服務

尊重生命,以人為本的服務理念滲透在紐倫堡醫院的每個角落和醫務人員的每個工作細節中,大到醫院的布局設計,小至工作人員淺淺的一個微笑。醫院的環境很優美,科室布置得很溫馨,色彩以紅色、橙色、黃色等暖色調為主,病區入口及病區內都設有兒童娛樂的場所,進入兒科,仿佛置身于游樂場,不會讓人感到冰冷和壓抑。不管是醫護人員還是Houseservice的工作人員,都非常友善,每個人見面都會點頭問好,微笑致意,醫患關系非常融洽。家長全天24h可以隨時探望患兒,醫生、護士都會很熱情地接待家長,告知患兒目前的情況,如果病情允許,家長可以袋鼠抱和做一些簡單的生活護理,如喂奶、換衣服、換尿片、量體溫等。每個病房設有類似餐廳的房間,免費為病人及家屬提供餐點、咖啡及茶水,還為家長提供泵奶器和消毒好的奶瓶。科室有各種型號的衣物、帽子、襪子,病情穩定的患兒都穿著漂亮的衣服褲子,戴上帽子,甚至暖箱里面的早產兒都穿著背心和襪子。護士需要進行一些護理操作時,會先觸摸寶寶右側足底,親切地呼喚患兒的名字,不至于讓患兒突然受到驚嚇。創新是引領發展的源動力,紐倫堡醫院隨處可見的自動化設備、方便實用的小工具、小物品是德國人創新精神的充分體現,非常值得我們去學習,今后的工作中需要結合臨床需求,不斷更新理念,革新技術,改進工作方法與模式,提升護理服務質量。新生兒科很多工作制度及護理常規也與國內存在很大的差異,例如口腔護理、臍部護理、沐浴的方法及頻次、母乳管理等,很多東西值得去借鑒,但也不能全盤照搬,還需要與醫院及科室的實際情況相結合。人文關懷是我們與紐倫堡醫院差距最大的一個方面,在現有的條件下,如何進一步做好人性化護理,提升家長滿意度,構建和諧醫患關系,仍是需要積極思考及探索的問題。

作者：陳麗蓮