論糖尿病及腎病的中醫診治范文

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趙迪認為，在糖尿病腎病發病的早中期，出現尿蛋白、水腫的表現，這一時期可稱為“尿濁”、“水腫”;若病情再進一步發展，可出現脹滿、尿少、嘔逆不能食、二便不暢等危癥，這一時期則屬于中醫學的“腎勞”和“關格”的范疇;“消渴腎病”既能體現糖尿病腎病由糖尿病發病而來，又說明了病變的部位，比較完整的體現了糖尿病腎病的中醫特色。目前此名得到大多醫者的共識。也有學者［4］認為DN具體的中醫病名可結合西醫的分期具體認識。如DN早期患者無水腫和高血壓及尿微量白蛋白的異常，患者僅表現為疲勞乏力、腰膝酸軟，此時當屬中醫“虛勞”范疇;中期表現為臨床水腫、高血壓等癥狀，可歸入中醫“水腫”等范疇;晚期腎衰竭，惡心、嘔吐、少尿或無尿，當屬于中醫“關格”等范疇。

1糖尿病腎病的病因病機

中醫學認為，稟賦不足、飲食不節、勞欲過度、情志失調為糖尿病腎病的病因。其病理機制關鍵是本虛標實，本虛為氣血、陰陽、五臟之虛，標實為水濕、瘀血、痰濁等病理產物。唐紅、楊華等研究者［5］共選取DN(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期)患者363例，收集其中醫證候信息，進行歸納分期。結果顯示:DN病性為本虛標實，虛實夾雜。本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主，標實以血瘀、痰濕為主。唐成玉認為DN病變主要與瘀血有關［6］，糖尿病發病初期燥熱傷津耗氣，血脈澀滯，血易于壅塞，而致瘀血;日久氣陰兩虛，推動無力，脈道不充，更易致瘀血阻滯。南征教授［7］認為DN的發生是疾病遷延不愈，氣陰兩傷，陰陽俱損，漸致血脈瘀阻，毒隨邪生，毒損腎絡而成。因此，毒損腎絡為本病關鍵。

2糖尿病腎病的辨證

由于中醫在DN方面尚缺乏統一標準，且臨床醫家對辨證分型亦是百家爭鳴，故其證候分布較廣，證型較多，但歸納之，也不外乎八綱、臟腑、氣血津液，經絡等辨證方法。曾勝［8］運用三焦辨證，將口渴引飲歸屬上焦，多食易饑、大便秘結歸為中焦，小便混濁、四肢浮腫歸為下焦。其認為糖尿病腎病病因病機基本與消渴病一致，但有其自身的特點，三焦辨證優于其他辨證。馬艷春等［9］將糖尿病腎病運用臟腑辨證和氣血津液辨證。臟腑辨證分為:脾腎陽衰、脾腎虛衰、肺胃氣陰虛、毒損腎絡、肝腎陰虛。氣血津液辨證分為:氣虛血瘀、痰瘀阻絡。其實不論運用何種辨證分型，只要充分運用中醫辨證的精髓，治療總以扶正祛邪、標本兼顧，總能取得較好的臨床療效。

3糖尿病腎病的治療

3.1西醫治療糖尿病腎病在西醫方面，糖尿病腎病的治療尚無特效藥，其主要以控制飲食、改變生活方式為主，以及藥物治療控制血糖、血壓及血脂。糖尿病腎病的后期，對于腎衰竭的治療目前傾向于早期透析，早期透析能提高生活質量和改善預后。此外，腎移植或胰－腎聯合移植也是糖尿病腎病病人可行方案之一。由于糖尿病腎病患者常合并全身病變，特別是心血管并發癥，腎臟移植成功率低于非糖尿病腎病患者，病死率較高。但一旦移植成功，則患者的病死率明顯低于透析患者，生活質量也顯著提高。目前胰－腎聯合移植同時治療糖尿病和腎衰竭，也是比較理想的方法［10］。但由于其經濟及倫理道德方面的原因，尚難被大部分人接受及認可。

3.2中醫治療糖尿病腎病在中醫方面，其臨床有效性已被大部分認可。糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發癥之一。中醫在慢性病方面有其優勢，通過整體觀察、辨證施治，能很好的延緩病情的發展。目前，臨床口服方藥大多分為單藥及復方制劑進行治療。

3.2.1單味中藥制劑黃芪:有研究發現治療DN頻率最高的單藥為黃芪［11］，其作用有:①降低血糖作用。彭應中［12］在治療86例Ⅲ期糖尿病腎病的患者中發現，在基礎治療的前提下加用黃芪治療早期DN療效優于單純基礎治療。②糾正脂代謝紊亂。熊偉等［13］實驗研究發現黃芪治療具有減輕患鼠體內脂質過氧化反應、降低血糖的作用。③降低蛋白尿，保護腎功能。陳少華等［14］收集了168例糖尿病腎病患者進行分組治療對照后發現，黃芪注射液能降低腎臟蛋白的排泄，目前是一種治療糖尿病腎病較為理想的藥物。④改變腎血流動力學。杜文濤等［15］將糖尿病早期腎損害患者62例隨機分組治療，治療組在治療的基礎上同時加用黃芪針，對照后發現黃芪對糖尿病早期腎損害的發生、發展有保護作用，這種保護作用可能與改善血流動力學有關。丹參:丹參的作用與黃芪上述功效相似。除上述作用外，楊文［16］運用丹參凍干粉針劑治療糖尿病腎病水腫患者，結果發現其能有效改善水腫癥狀，同時有降低血粘度作用。在晚期糖尿病腎病方面，有實驗［17］證明，通過模擬腹膜透析的動物實驗，觀察丹參對腹膜透析效能的急性影響。結果顯示，丹參能有效提高凈超濾量，具有保護腹膜間皮層結構免遭損傷的作用。大黃:許成群等［18］對6年來大黃治療糖尿病腎病的研究進展進行了分析和研究，結果表明大黃能抑制系膜細胞及腎小管上皮細胞增生，減輕代償性肥大，延緩腎小球硬化。同時，從中醫方面來說，其通過活血化瘀，通腑泄濁、清熱解毒的功效，改善腎衰竭患者的高凝、高粘狀態，進一步保護腎功能，減少蛋白尿，延緩了DN的發展。

3.2.2復方制劑臨床上，糖尿病腎病主要是糖尿病久病之后的并發癥，久病必虛、必瘀，絡脈不通。因此，大多臨床醫家運用復方制劑治療糖尿病腎病時，治擬益氣補腎、活血化瘀的方法。許清麗［19］將76例患者隨機分組，治療后發現當歸黃芪湯(藥物組成:當歸10g，黃芪50g，炙甘草6g，白術10g，茯苓10g)能增加蛋白的合成，減少尿白蛋白的排出，對腎功能有一定的保護作用，并能延緩病情發展，療效確切而且安全。王培紅［20］將62例早期糖尿病腎病患者隨機分組，32例常規治療加芪地歸芎湯(藥物組成:黃芪30g，生地黃10g，當歸12g，川芎10g，麥冬10g，丹參15g，五味子10g，五倍子10g)，治療前后比較血液流變性、腎功能、空腹血糖、脂質代謝及UAER，結果顯示治療組較治療前有明顯改善;王化鵬等［21］用復方丹參滴丸聯用金水寶膠囊治療DN，結果發現聯合用藥組可降低尿微量白蛋白和內生肌酐清除率，延緩DN發展，總有效率達93.4%。潘滿立［22］研究糖腎湯(藥物組成:生黃芪30g，太子參15g，熟地黃15g，當歸15g，川芎12g，赤芍15g，茯苓15g，澤瀉12g，丹參15g，黃精12g，白術15g，蒼術10g，益智仁15g，牛膝12g)治療早期糖尿病腎病療效觀察時發現，糖腎湯有明顯降低尿微量白蛋白排泄，且具有明顯改善糖尿病腎臟病變的作用。其治療組總有效率為92.68%。董正華等［23］對通絡益腎湯(藥物組成:桃仁、水蛭、酒大黃、生地黃、山萸肉、山藥、炮附子、澤瀉、茯苓、黃芪、葛根、芡實、沙苑子、川牛膝等)治療糖尿病腎病30例患者中發現，通絡益腎湯可明顯改善DN患者的臨床癥狀，減少蛋白漏出，并能顯著降低血糖，調節血脂代謝紊亂，改善血流變性指標。高志田、王剛［24］選取了早期DN患者43例，觀察黃葵膠囊(主要化學成分為5種黃酮類化合物單體，即梅斗皮素，楊梅黃素，檞皮素-3洋槐雙糖苷、檞皮素-3-葡萄糖苷、金絲桃苷)對糖尿病腎病患者微炎癥狀態的改變，黃葵膠囊治療后尿蛋白定量檢查均較治療前有明顯好轉。其C-反應蛋白及腫瘤壞死因子水平明顯下降，說明其具有調節患者微炎癥狀態的作用。

3.2.3其他中藥治療有研究者［25］使用桑白皮、附子、蒲公英、牡蠣、大黃等中藥制劑灌腸佐治糖尿病腎病尿毒癥患者，其結果顯示總有效率88%。此外，譚遠忠［26］運用生大黃、淫羊藿、細辛、桃仁、紅花、芫花碾末，姜汁調勻制成中藥敷貼，辨證取穴(腎俞、次髎，命門、關元、復溜等穴位)對慢性腎病進行干預治療，結果顯示治療后腎小球濾過率、尿蛋白排率、血肌酐等實驗室指標均較前好轉。

4問題與展望

綜上所述，在中醫治療糖尿病腎病方面，中醫辨證論治和整體觀念更顯特色，中醫藥在晚期糖尿病腎病方面有很大的優勢，其能延長患者生存時間和生活質量。目前雖已制定了統一的辨證分型及療效判定標準，但在實際臨床研究中各學者辨證分型多種多樣，治法方藥紛呈各異，文獻報道的許多資料之間可比性差，難以開展以循證醫學為前提的多中心協作，其分型及治療方面還存在一定的分歧。因此，其標準還有待進一步的探討及研究。

作者：錢燁單位：上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院