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摘要：在接受心臟再同步化治療（CRT）治療時，由于患者的心臟靜脈的解剖異常、左心室起搏閾值不理想、導線脫位、膈神經刺激等因素，傳統的左心室雙極導線可能有左心室導線植入失敗。為此，左心室四極導線應運而生。本文就左心室四極導線在臨床應用中的研究進展做簡要綜述。
關鍵詞：心力衰竭；心臟再同步療法；電極，植入
慢性心力衰竭（CHF）是心血管疾病的終末期表現和最主要的死因，是21世紀心血管領域的兩大挑戰之一［1］。心衰的治療目標是防止和延緩心力衰竭的發生發展［2］，盡管目前的藥物治療可以使大部分患者的臨床癥狀得以緩解，但是遠期的預后和生活質量并沒有得到有效的改善。可能與部分心衰患者存在房室、室間和／或室內收縮不同步，從而導致心肌收縮力降低有關［3］。近20年來開展的心臟再同步（CardiacResynchronizationTherapy，CRT）通過改善房室、室間和／或室內收縮同步性增加心輸出量，可緩解心衰癥狀、提高運動耐量，改善生活質量，減少住院率并明顯降低死亡率［4，5］。慢性心力衰竭CRT治療的Ⅰ類適應證包括［6，7］：竇性心律，QRS間期≥150ms，QRS波呈左束支傳導阻滯（LBBB）形態，盡管接受藥物治療（OMT）但LVEF≤35％；對于射血分數下降的心衰（HFrEF）患者，無論NY－HA分級如何，若存在心室起搏適應證和高度房室傳導阻滯，建議CRT而不是右心室起搏，以降低發病率。包括房顫患者。
CRT是通過靜脈途徑植入電極，達到起搏左右心室的目的。但是在CRT的治療過程中及CRT治療以后依然存在一些問題如心衰患者因左心室高起搏閾值、膈神經刺激及左室導線不穩定，使經冠狀靜脈植入CRT手術失敗。然而，大量的術后隨訪發現，傳統的CRT中仍有30％左右的患者無反應，研究者認為主要與存在心肌瘢痕、不均一性的電激動、非最佳起搏位置以及應用單左心室導線不足以實現左心室同步協調運動等相關［8－10］。為了提高CRT的反應率，近年CRT領域出現了多點起搏的概念。由多根導線介導的多點起搏即為多部位起搏［11］，這是較早提出并開始應用于臨床的多點起搏方法。主要包括以下兩種方式：①右心室雙部位起搏；②左心室雙部位起搏。但這兩種術式存在一定的問題：手術時間較長，手術方式較為復雜，增加了術者的手術時間；適應證的人群較受限；增加患者的感染率。與傳統的雙極導線相比，四極導線更具有優勢。MinGu［12］等登記了24例植入左心室四級導線起搏器的患者，完成了3個月的隨訪，并在隨訪中評估可用的左心室起搏位點。雙極導線配置作為對照組。該實驗的結果提示：出院之前，與傳統的雙極電極相比較，QuartetTM的左室電極提供了更多的左心室起搏位點（LVPSs）［中間數3（IQR2～4）比中間數2（IQR1～2），P＜0．001］。患者可用的1、2、3和4左心室起搏位點在QuartetTM左心室四極電極導線是100％、91．7％、58．3％、33．3％，而在雙極導線上是91．7％、70．8％、0％、0％。由左心室四極電極提供的可用的左心室起搏位點的中間數和四分位數的數值在出院之前和出院之后3個月內始終保持一致。由此可以看出與雙極電極相比較，四極電極導線可以提供更多的可用的左心室起搏位點，還可以提供更多的機會去優化CRT參數。研究者在隨訪當中還發現由四極電極導線提供的左心室起搏位點的數量在出院之前和出院后3個月的隨訪當中持續不變［3］，從而提示左心室四極電極導線具有一定的穩定性。MaciejS［13］等在研究左心室傳導阻滯并植入CRT裝置的患者中發現，與傳統的雙心室起搏相比較，左心室多點起搏使心室收縮力有較好的提高，而且雙心室起搏和多點起搏裝置具有良好的性能，使房室延遲得到了優化。臨床隨訪研究中發現，傳統的雙極導線存在較高的起搏閾值以及較高的膈神經刺激的發生率，在很大程度上影響了起搏器的功能。隨著四極導線的應用，上述問題已經明顯改觀。Mittal［14］等一共收集了764例患者（平均年齡在68±11歲，66％為女性）的數據。其中，738患者成功的植入了ACUITYX4導線（SpiralS，n＝231，33％；、SpiralL，n＝287，31％；、Straight，n＝218，29％）。有644名患者成功達到了目標≤2．5V的起搏閾值。
在螺旋電極中最佳的近端電極的起搏閾值的中位數低于頂端電極。所有的左心室無并發癥率為98％。其中有8名患者發生左心室起搏電極移動［15］。有58名患者出現膈神經刺激，但只有3名患者需要手術干預。該項研究證明四極導線具有較低的起搏閾值，尤其是在頂電極處；近端電極起搏膈神經刺激的發生率較高，電極脫位和需要手術干預的膈神經刺激出現率都較低。To－moyukiKabutoya［16］等發表的一篇文章中，一位48歲的女性在接受CRT－D治療的過程中，冠狀靜脈竇（CS）造影顯示只有一個適當的前支可作為靶靜脈。因此在前支的遠側部植入左心室四極導線（美敦力43989－88cm）。雖然膈神經刺激是由遠端雙極起搏（distal1－mid2，with21－mmdis－tance）和近端起搏（mid3－proximal4，distance21mm）引起的［17］，但是短間距的雙極起搏（mid2～3，distance1．3mm）直到9V起搏時亦無膈神經刺激。共享的雙極電極在每一個作為陰極的左室電極和作為陽極的右心室線圈都會通過3．0V／0．4ms時引起膈神經刺激。雖然四極導線可以通過變換起搏位點來避免膈神經刺激（例如，從遠端雙極到近端雙極），但是在膈神經和冠狀靜脈竇口平行和接近時，仍難以避免引起膈神經刺激，但是通過短間距的雙極起搏有可能避免引起膈神經刺激。總之，當電極植入分支有限制時，通過四極電極導線的選擇，短間距的雙極起搏可以很好的避免膈神經刺激。O′DonnellD［18］等比較了在接受CRT治療的患者中植入左心室四極、三極或雙極導線可利用的起搏向量的數目和最大的空間覆蓋率，并評價他們的益處。發現Quartet電極有四個電極并且能夠從四個解剖位置作調整［19］，還可以提供多個可利用的起搏向量，并且在設備編程上可以更加靈活，使許多患者對CRT裝置有更好的延續性。研究顯示［20］，與常規雙極導線相比，四極導線能明顯降低心衰患者的死亡率。2011年11月30日至2013年5月31日，植入St．JudeMedicalCRT－D患者共計23178例，其中左室四極導線組18026例（78％），左室雙極導線組5152例（22％）。
回顧性分析發現［21］，兩組的全因死亡率分別 為5．88／100患者年和7．23／100患者年，經多因素校正后，四極導線組的患者死亡風險降低18％。近期剛完成的大規模前瞻性隨機對照試驗（More－CRT）共入選1079例心衰患者，按2∶1的比例隨機分為四極導線組和對照組，其初步研究結果在2014年歐洲心臟病學會（ESC）年會上作為一項突破性成果得以公布，即與雙極導線相比，四極導線可明顯降低心衰患者的死亡率（P＝0．001）。左心室四極導線在國內上市不到三年時間，國內患者的應用還不廣泛。但是從國外的研究中不難發現，左心室四極導線有如下的優勢：（1）使用左心室四極導線提高了CRT植入的成功率；（2）使用左心室四極導線降低了導線脫位、起搏閾值不理想以及膈神經刺激的發生率；（3）使用左心室四極導線的心衰患者在CRT的治療下可以改善生活質量，并且逆轉心室重構。工欲善其事，必先利其器。左心室四極導線的出現及應用無疑給接受CRT治療的患者帶來了福音，然而其的利弊還是值得我們進一步研究。
參考文獻：
［5］中華醫學會心電生理和起搏分會，中華醫學會心血管病學分會，中國醫師協會心律學專業委員會植入型心律轉復除顫器治療專家共識工作組．植入型心律轉復除顫器治療的中國專家共識［J］．中華心律失常學雜志，2014，18（4）：242－253．
作者：潘思宇 欒穎 單位：哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科