分析藥物治療不良反應的內因和外因范文

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摘要：影響藥物治療反應（主要指療效和不良反應）的因素包括內因（如患者的生理因素、體質因素、病理因素和人文因素等）和外因（如疾病的病因和誘因、藥物治療方案及其執行以及社會環境因素等）。內因是基礎，外因是條件，外因通過內因而起作用。內因和外因是相對的，并非一成不變。在制定藥物治療方案時，治療方向和目標既要針對外因，又不能忽視內因。在實施藥物治療方案時，既要重視醫務人員的規范，又要關注患者的教育和指導；既要監測疾病的改善，也要觀察患者抵抗力的變化。在分析和處理藥學問題時，既要從外因如治療方案的設計和實施上去找原因，也要重視內因的變化對治療反應的影響。

關鍵詞：藥物治療，內因，外因

健康與疾病是人體的不同狀態，藥物則是治療疾病、維護健康的重要手段和措施之一。而相同的藥物治療同一疾病，為什么療效會有不同？不良反應的發生率及其程度也會有所不同？我們可以將這些因素分為內因和外因，本文將從內因和外因兩個視角來闡述藥物治療的反應。

1影響藥物治療反應的內因和外因

從辯證法原理來講，內因是事物運動的源泉和動力，是事物發展的根本原因。外因是事物發展、變化的第二位的原因。內因是變化的根據，外因是變化的條件，外因通過內因而起作用。

1．1藥物治療反應相關的內因影響

藥物治療反應的內因主要包括患者的生理因素、體質因素、病理因素和人文因素等。生理因素如患者的年齡、性別、妊娠、哺乳等，都會影響藥物治療反應。如老年人藥物治療的效果較差，不良反應較多，容易慢性化，也容易突然惡化［1］。哺乳期用藥，藥物可能損害乳兒健康，引起不良反應。同樣，妊娠期用藥不當也會損害胎兒發育，發生不良后果，應特別謹慎。如妊娠期糖尿病處理不當，可導致母嬰不良結局和子代成年后代謝紊亂［2］。過敏體質、藥物代謝酶或基因表型等特點，會影響藥物治療結果。如有1例冠脈支架 留置術后，盡管嚴格地應用抗血栓藥治療，還是在術后2周時發生支架堵塞。究其原因是抗血小板凝聚藥氯吡格雷的代謝酶基因是慢代謝型，不能把前體藥氯吡格雷充分代謝為活性成分，造成血栓形成的不良后果［3］。營養不良、免疫功能異常、肝腎功能損害等也會影響藥物治療。如免疫功能障礙宿主發生的肺炎，其常見病原體類型、病情嚴重程度及其進展速度與健康人患肺炎不同，預后和轉歸也往往不同。患者的文化程度、生活習慣、煙酒嗜好以及藥物治療的依從性也都是藥物治療成功與否的重要因素。如糖尿病患者即使皮下注射胰島素，但若不控制飲食，胡吃亂飲，血糖也不可能滿意達標。若醫生已給予哮喘患者吸入性糖皮質激素治療，但患者并未遵醫囑規律用藥，哮喘也不能達到完全控制。

1．2藥物治療反應相關的外因

外因是事物發展變化的外部原因。對于藥物治療來說，外因主要包括疾病的病因和誘因、藥物治療方案及其執行以及社會環境因素。疾病的病因不同，其病情的輕重和預后的好壞也會不同。當誘因難以發現或發現了誘因卻無法去除，都會造成治療的困難。如對于中毒患者，治療的效果與毒物種類、接觸毒物的量以及是否及時脫離接觸有關。感染患者的預后與病原體的種類、侵入人體的量及其耐藥性有關，非結核分枝桿菌感染的治療結果比一般的結核分枝桿菌感染要差得多。2003年猖獗一時的“非典”是一種變異的冠狀病毒引起的肺炎，有極高的傳染性和死亡率，治療上也非常困難。藥物的選擇和聯合，藥物的特點如適應證、禁忌證、PK／PD、不良反應、相互作用以及藥物治療的方案和監護計劃是否合理都是影響療效和不良反應的重要因素。以抗感染治療為例，所選抗菌藥物的抗菌譜、敏感性、組織濃度是否適合該患者的感染，或治療方案如劑量、給藥途徑、給藥間隔和療程是否妥當，與治療反應都有很大關系。即使治療方案沒有不當，但方案實施時發生的偏差也可能引起不良后果。患者的生活環境、工作環境、經濟收入、醫療保障、藥品供應、醫務人員配置等社會因素與醫療水平和醫療質量關系甚大。若哮喘患者能長期規律吸入糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑大多能夠有效控制哮喘的發作，而且全身副作用很小［4］。但由于經濟收入低又缺乏醫療保障，無力支付相應費用；或由于藥品供應問題難以獲得適當藥物；或醫務人員繼續教育不足，沒有形成規范診治理念等，患者可能還在應用副作用較大的口服支氣管擴張劑或口服糖皮質激素。

2藥物治療反應相關內因與外因的辯證關系

2．1內因是基礎，外因是條件

首先內因是藥物治療反應的基礎，藥物只有作用于人體才能發揮其藥理作用。口服維生素B12主要通過胃吸收，若胃切除術后或經過留置鼻小腸管給予維生素B12，吸收將受到很大影響［5］。如前體藥物氯吡格雷必須經過肝臟代謝才能轉化為活性成分，若肝功能不全，氯吡格雷在肝臟代謝轉化減少，藥效則相應下降。又如華法林需在肝臟代謝失活，肝功能不全者代謝減退，藥物在體內蓄積，可能發生出血等藥物不良反應［6］。藥物排泄主要經腎臟，腎功能障礙導致藥物在體內蓄積，可能藥物中毒，如地高辛。藥物發揮藥效需要一定的靶點，應用吸入糖皮質激素治療哮喘，假如相關受體功能缺陷就成為難治性哮喘。同時，外因是變化的條件，外因通過內因起作用。過敏原只有與具有特殊過敏體質的人體接觸才會發生過敏反應，同理脫敏治療也只有對該過敏原敏感的人體才有治療效果。如為了預防流感流行，可通過注射疫苗提高易感人群的免疫力和隔離并積極治療流感患者來防控。

2．2內因和外因是相對的

內因和外因不是絕對的、一成不變的。如用糖皮質激素治療是外因，而該藥抑制機體免疫系統功能引起免疫抑制宿主感染時就成為發病的內因。又如血液透析是治療腎功能衰竭的外部裝置和外部因素，而腎功能改善后對于藥代動力學的影響從而影響療效或不良反應就成為藥物治療相關的內因。供體肝是外部因素是外因，可是一旦移植到受體身上并獲得成功，就成為藥物代謝的重要器官，使得移植受者對藥物治療的反應發生變化。

3認識藥物治療反應相關的內因和外因的臨床意義

充分認識藥物治療反應相關的內因和外因，有助于充分評估治療方案，全面分析治療反應，適當處理用藥問題，化解治療矛盾，規避治療風險，克服治療困難，達到合理用藥的目的。

3．1在制定藥物治療方案時的意義

在制定藥物治療的方案時，治療方向和目標既要針對外因，又不能忽視內因。例如處理感染患者時，既要重視對于病原體的殺滅作用，又要考慮如何調動和增強機體的抵抗力。這就是中醫治療理論的“扶正祛邪”。治療方案有一個“度”的問題。“度”就是恰如其分，恰到好處。“過猶不及”就是這個意思。所謂適度不但要適合外因，還要適合內因。即使是內因，可能涉及幾個維度，也要找一個平衡點。如用糖皮質激素治療自身免疫性疾病，既要抑制過度的炎癥反應，又要避免自身免疫功能抑制引起機會性感染。腫瘤化療方案不但要考慮腫瘤的特點，還要考慮化療對人體的毒副作用。任何治療方案都需要進行療效和不良反應的預估，即預估這個治療方案效果怎樣，不良反應的風險和后果怎樣，這就需要對外因和內因都進行一個評估。如1例肺癌術后并發支氣管胸膜瘺，肺部感染咯血的患者，使用止血藥是常規的治療措施。但是腫瘤患者又屬于深靜脈血栓的高危人群，此時止血藥物的選擇和藥學監護以及與家屬的溝通都必須特別謹慎。

3．2在實施藥物治療方案時的意義

在實施藥物治療方案時，既要監測病變是否改善，也要觀察患者抵抗力的變化。不但要監測癥狀體征是否減輕，化驗異常是否改善，病因誘因是否消除，病理變化是否好轉，血藥濃度是否達標等。還需要監測機體的抵抗力、免疫功能和營養狀態是否惡化。既要重視醫務人員的操作是否規范并加強培訓，以提高理論水平和實際操作能力。又要關注患者的依從性并開展教育和指導。即便是一個合理的藥物治療方案，若在實施環節發生問題，也會使藥效不佳或出現不良反應。如有1例夜間哮喘患者，長期口服緩釋茶堿，病情控制一直穩定。最近夜間哮喘又經常發作。原來患者由于吞咽困難開始鼻胃管進食，護士把緩釋片磨粉后和水一起從鼻胃管注入，緩釋結構遭到破壞，藥效維持時間縮短，造成夜間哮喘又發作［7］。患者也是藥物治療的主體。患者對于藥物治療的依從性如何，用藥方法是否正確，藥品轉運和保存的條件是否符合要求，隨訪和復查是否符合規范，都與醫護人員的科普宣教和用藥指導有關［8］。如1例哮喘患者吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑（準納器）1個月，哮喘發作毫無減少。復診時發現其1個月僅吸入3個劑量藥物。觀察患者吸入藥物的過程，發現其用藥方法存在錯誤，這樣用藥當然無效［9］。藥物治療必須獲得患者的認可和配合，激發患者與疾病斗爭的決心、信心和勇氣。在疾病治療時要把科學精神和人文精神融合起來才能取得滿意的結果。腫瘤患者經常需要化療，但化療可能引起各種不良反應，甚至嚴重不良反應，給患者帶來痛苦。醫務人員一方面可以通過治療措施緩解患者的痛苦，另外需要通過人文關懷給予患者鼓勵，讓患者走出陰影，克服困難，度過難關［10］。

3．3在分析和處理用藥問題時的意義

發現療效欠佳，我們往往從治療方案的設計和實施上是否存在缺陷去尋找原因，忽視了內因的影響。例如1例貧血患者口服鐵劑療效很好，近來在藥物治療方案不變的情況下血色素降低。原來該患者接受胃大部切除術（BⅡ），影響了鐵劑（主要在十二指腸吸收）的吸收［11］。筆者還見過1例哮喘患者吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑后一直穩定，在接受肺葉切除手術后由于肺活量減損，吸氣流速降低，導致不能充分吸入干粉劑而哮喘重新發作。發現不良反應，也必須從內因和外因兩個角度去分析。如1例服用感冒藥引起哮喘大發作而急診住院的患者。究其原因是其為哮喘患者，而所用的感冒藥含有阿司匹林，誘發哮喘。另有1例冠心病支架植入術后，用RUSADE表評估出血風險是“低危”，因此用阿司匹林和氯吡格雷抗血栓治療。結果出乎意料發生了上消化道大出血。原來該患者盡管全身出血風險是低危，但有多個消化道出血的風險因素如高齡、貧血、低蛋白血癥、心力衰竭等［12］，由于對內因分析和評估不全面，對消化道出血風險估計不足，警惕性不高，又應用了促發出血的藥物如吲哚美辛、前列地爾等，造成嚴重后果。可見，內因和外因都會影響藥物治療的療效和不良反應，我們不僅要關注外因如疾病的病因和誘因、藥物治療方案及其執行以及社會環境因素，還需關注內因如患者的生理因素、體質因素、病理因素和人文因素等。在藥物治療方案制定時、實施時或者在發現療效不好、出現不良反應時，都需要綜合地、動態地分析可能影響藥物治療反應的內因和外因。

參考文獻

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作者：葉曉芬 呂遷洲 蔡映云 單位：復旦大學附屬中山醫院藥劑科