肘關節三聯征非手術治療分析范文

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《中國矯形外科雜志》2015年第二十三期

肘關節三聯征是指肘關節后脫位合并橈骨頭和冠狀突骨折。Hotchkiss在1996年首次將這種復雜肘關節損傷命名為肘關節“可怕三聯征”。由于肘關節的重要穩定結構大多被破壞，治療困難，常導致復位不穩定、關節僵硬、關節炎等不良后果，因此絕大多數需要手術治療。治療原則是重建肘關節同心圓性中心復位及可靠的穩定性，對橈骨頭、冠狀突骨折盡量進行復位內固定并重視軟組織的處理，從而使患者能夠進行早期的功能鍛煉。但對于少數損傷較輕，肘關節穩定性較好的患者，是否可以通過非手術治療的方法，恢復穩定的、活動基本正常的關節功能，一直有所爭議。最近的國外文獻表明，嚴格掌握適應證，極少數三聯征患者可以通過非手術治療獲得滿意的效果。本文回顧性分析了2010年9月～2014年6月進行非手術治療的8例患者的臨床療效，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年9月～2014年6月在急診就診行非手術治療的肘關節三聯征患者8例。男7例，女1例;平均年齡38.9歲(18～59歲)，左側3例，右側5例。致傷原因:步行摔傷2例，騎電動車摔傷5例，車禍傷1例。根據Mason分型:橈骨頭骨折I型3例，累及關節面均＞10%;II型5例，累及關節面均＞30%，骨折移位平均距離3.3mm(1～7mm)。根據Regan－Morrey分型，尺骨冠狀突骨折I型5例，Ⅱ型3例，骨折塊平均高度為冠狀突高度的23%(6%～32%)，骨折移位不超過2mm。1例患者合并踝關節骨折。無開放性骨折。

1.2非手術治療適應證(1)急診閉合復位后即刻小幅輕柔被動伸屈肘關節，判斷肘關節伸屈穩定性和側方穩定性較好者，無明顯即刻再次脫位和半脫位出現者;(2)急診閉合復位后標準的肘關節正側位X線片和重建CT矢狀位上示肱尺關節及肱橈關節匹配良好，關節間隙勻稱，無明顯肱尺及肱橈關節不匹配跡象;(3)橈骨頭或橈骨頸骨折無移位或輕度移位，并且不會對前臂旋轉或肘部屈伸造成機械性阻擋;(4)冠狀突骨折塊較小(Regan.MorreyI型或者Ⅱ型)，以尖部骨折為主;(5)復位后肘關節具有穩定的運動弧，至少達到45°，并且允許在復位后2周左右開始早期的功能鍛煉。

1.3治療方法所有患者在急診行正側位肘關節X線片檢查，確診為肘關節三聯征后在清醒狀態下予以手法閉合復位，閉合復位后即刻小幅輕柔被動伸屈活動肘關節判斷肘關節伸屈穩定性和側方穩定性。然后予肘關節屈曲90°、前臂中立位石膏后托固定。再行復位后肘關節正側位X線片檢查和肘關節CT平掃+三維重建，判斷橈骨頭和冠狀突的骨折類型和移位情況。如滿足非手術治療的適應證，可進行非手術治療。予以石膏托固定1周后，門診隨訪時拆除石膏，在醫生保護下進行輕柔的小幅肘關節主動和被動活動，判斷肘關節的穩定性，繼續予以屈曲90°位支具制動，并行肘關節正側位X線片檢查和CT檢查，評價肱尺關節的同心圓復位和穩定性，確保沒有發生半脫位或者關節不匹配，觀察橈骨頭及尺骨冠狀突的骨折有無繼續移位。如果檢查結果符合之前討論的非手術治療的適應證，復位2周時再次行肘關節正側位X線片檢查，評價肱尺關節的同心圓復位和穩定性及有無半脫位和關節不匹配，如仍符合適應證，可在肘關節穩定的弧度范圍內進行早期功能鍛煉。1個月內每周復查X線片，確保肱尺關節的同心圓復位和穩定性，沒有發生近期的半脫位或者再脫位。早期功能鍛煉包括主動及被動功能鍛煉，以主動鍛煉為主。肘關節屈伸活動從肘關節屈曲90°、前臂中立位開始?；颊咦诎?，使上臂置與桌面，與桌面平齊，主動伸屈肘關節，至最大可忍受的活動范圍，然后可以在康復醫生輕柔幫助下適當維持伸屈角度，使之適應。從每日上下午各2次開始，以達到最大伸屈為目的，逐漸增加度數，切忌暴力輔助按壓，切忌小幅來回震蕩式鍛煉。如屈曲不理想時，可予以仰臥位抬高患肢，置于過頭的位置，靠重力幫助下加大屈曲功能。練習旋轉功能時保持患肢夾緊胸壁，進行旋前旋后練習，初始次數同前，在能夠耐受的情況下，逐漸加大訓練次數和訓練時間。6周內在鍛煉間歇期用支具將肘部制動在屈肘90°前臂位于中立位。一般8周骨性結構和韌帶完全修復，可開始力量訓練。

1.4隨訪記錄指標患者傷后1、2、3、4、6周，2、3、6、12、24個月分別進行隨訪。隨訪時行肘關節正側位X線片檢查，必要時行CT檢查。記錄肘關節伸屈、旋前旋后度數，肘關節穩定性(通過屈曲20°位的內外翻實驗)。隨訪6個月后記錄患肢握力，Mayo肘關節功能評分(Mayoelbowperformancescore，MEPS評分)，橈骨頭和冠狀突骨折愈合情況，以及X線的肘關節創傷性關節炎水平(Broberg－Morrey分級)。記錄并發癥，如關節僵硬、異位骨化和尺神經病變等。

1.5統計學處理滿足正態分布的連續數值變量行SD描述，所有統計學處理用STATA9.2軟件完成。

2結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～38個月，平均18.5個月。肘關節活動度為屈曲(121.8±10.5)°，伸直(13.8±6.3)°，旋前(76.3±9.6)°，旋后(80.1±14.8)°，患肢肌力與健側相比平均減少12.1%。末次隨訪時MEPS評分(90.8±12.6)分;優6例，良2例。1例患者術后隨訪X線片顯示有創傷性關節炎表現，Broberg－Morrey分級1級，但無明顯臨床癥狀，且為老年男性。所有患者骨折均愈合。所有患者末次隨訪肘關節正側位X線片示肘關節同心圓關系良好，均獲得滿意的肘關節穩定性，X線片及體格檢查均未發現肘關節半脫位和(或)關節面不匹配。4例患者有輕度異位骨化，但均未形成骨橋，未明顯影響肘關節活動功能。未及尺神經病變等其他并發癥。典型病例見圖1。

3討論

肘關節三聯征是指肘關節后脫位同時合并橈骨頭和冠狀突骨折。這是一種特殊的涉及肘關節多個結構且嚴重破壞肘關節穩定性的復雜損傷。肘關節三聯征具有以下特點:(1)肱尺關節后脫位;(2)上尺橈關節多穩定;(3)冠狀突骨折絕大多數在其高度50%以下(即Regan－MorreyI型和Ⅱ型)，且基本為橫斷骨折，此冠狀突骨折塊雖然在X線片顯示可能很小，但它卻可影響肘關節后脫位的骨性支撐并和前方關節囊附著點的穩定性;(4)經常合并內側副韌帶和外側副韌帶及伸肌總腱止點損傷。此類損傷?？蓪е玛惻f性持續不穩定和創傷后關節退變，需積極治療。有關肘關節三聯征的治療目標已經達成共識:(1)重建肘關節同心圓性中心復位及穩定性;(2)早期活動;(3)爭取取得良好的關節功能;(4)減少并發癥。絕大部分肘關節三聯征需要手術治療，通過手術達到以上治療目標，早期恢復肘關節的功能。國內外只有少量文獻提及對此類損傷進行非手術治療，療效不一。回顧本院近幾年急診收治的新鮮三聯征患者進行分析，對于極少數急診復位后肘關節穩定性較好的患者，根據經驗性的非手術治療適應證，進行了非手術治療，均取得了較好的療效。但在最終肘關節伸屈功能上，本組病例在伸直時常殘留15°左右畸形，這與損傷程度和最終軟組織攣縮密切相關。國外文獻報道可以應用吲哚美辛進行異位骨化的預防，降低異位骨化發生率，但是對于新鮮骨折，吲哚美辛有影響骨折愈合的風險，本組病例均未給予吲哚美辛預防異位骨化，雖然4例患者出現了輕度的異位骨化，但均未形成骨橋，均未明顯影響肘關節活動。

對于肘關節三聯征非手術治療，由于目前還沒有標準的非手術治療模式和術后康復指南及建議，因此在不同國家、不同醫院和不同骨科醫生對非手術治療的方法也不盡相同，如Guitton和Ring，Mathew，Chan和國內鄭強等人的非手術治療指征均有差異，康復方法也不盡相同。同時Mathew，Guitton，Ring，Chan等的文獻，他們在急診復位后均未進行即刻的穩定性判斷，并且急診均未行相關的三維CT檢查，這可能和其患者隨后創傷性關節炎發生率較高有關。此外本組患者穩定運動弧要求較既往國外文獻高。對肘關節三聯征非手術治療的適應證把握上，本組也更為嚴格，是否對最終臨床療效有所促進也正是本文希望探討的目的之一。本組康復流程相比Mathew，Guitton，Ring和Chan等及國內文獻報道有明顯區別，強調康復過程的程度而不是強調康復訓練的頻率，事實證明與之相比在更有針對性的康復治療下，減少了患者痛苦，達到了同樣的鍛煉效果。

作者認為非手術治療的關鍵是對適應證的嚴格掌握和系統的隨訪及指導下的康復鍛煉。作者認為非手術治療必須滿足:(1)急診閉合復位后即刻小幅輕柔被動伸屈活動肘關節，判斷肘關節伸屈穩定性和側方穩定性較好，無明顯即刻再次脫位和半脫位出現;(2)急診閉合復位后標準的肘關節正側位X線片和重建CT矢狀位上示肱尺關節及肱橈關節匹配良好，關節間隙勻稱，無明顯肱尺、肱橈關節不匹配跡象;(3)橈骨頭或橈骨頸骨折無移位或輕度移位，并且不會對前臂旋轉或肘部屈伸造成機械性阻擋;(4)冠狀突骨折塊較小(Regan－MorreyI型或者Ⅱ型)，以尖部為主;(5)復位后肘關節具有穩定的運動弧，至少達到45°，并且允許在復位后2周左右開始早期的功能鍛煉。標準較Mathew等人明顯嚴格。本研究的不足之處在于缺乏更長期的隨訪，Chan等于2014年報道了12例保守治療的“恐怖”三聯征患者的隨訪結果，平均隨訪34個月，是目前文獻中隨訪時間最長的報道，但他們認為此研究仍不能充分的評價后期發生并發癥(特別是創傷性關節炎)可能性。對于肘關節三聯征這種復雜的骨折脫位，由于軟組織損傷極重，對肘關節穩定性的破壞大，只有極少數患者有非手術治療指征。因此，骨科醫生必須十分謹慎的把握好適應證，在復位后仔細查體，認真對照適應證，同時密切隨訪，防止出現非同心圓復位和半脫位，予以正確的功能康復。對于這類極少數患者，非手術治療的療效較好，患者容易接受，而且經濟花費相對手術治療要少很多，也是一種可以選擇的方法。

作者：黃曉文 公茂琪 蔣協遠 單位：清華大學醫學中心 北京積水潭醫院創傷骨科