膽管造影術的診斷價值范文

本站小編為你精心準備了膽管造影術的診斷價值參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

《中國臨床醫學影像雜志》2014年第五期

1方法經超聲（ShimadzuSDU-500C，島津公司，日本）

或DSA（數字減影血管造影機，Shimadzu2400α，島津公司，日本或SiemensArtisZee，西門子公司，德國）引導行PTC，采用5.0F膽管穿刺針（DLPN，Cook公司，美國）選擇單側或雙側穿刺入路，穿刺時盡可能避開肝內腫瘤組織，穿刺成功后在DSA監視下注入離子型（泛影葡胺）或非離子型（優維顯或碘海醇）造影劑，在0.035英寸導絲引導下置入6.0~8.0F引流管（BARD公司，美國）行經皮肝穿刺膽管引流術（Percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）內引流或外引流治療。引流3~5d后，復查PTC觀察膽管及癌栓變化情況，6例在復查時經PTC鉗取活檢。

2結果

2.1膽管內充盈缺損影的PTC表現

2.1.1膨脹程度“非膨脹性”1例（圖1），“膨脹性”26例（圖2~4）。

2.1.2形態“蠶蛹狀”4例（圖1）、“燒杯狀”8例、“高腳酒杯狀”3例（圖3）、“不規則形”6例（圖4）、沿膽管樹延伸的“鑄型”4例，“分節狀”改變2例（圖2）。2.1.3輪廓輪廓完全顯示9例（圖1，3），輪廓部分顯示18例（圖2，4）。

2.1.4充盈缺損范圍的動態變化21例引流前后所見充盈缺損范圍基本一致，6例引流后充盈缺損范圍較前縮小（圖4）。

2.1.5肝動脈化療栓塞術術后的特殊表現肝動脈化療栓塞術（Transcatheterarterialchemoembolization，TACE）術后3例充盈缺損內可見“點絮狀”或“斑片狀”的稍高密度碘油沉積影。

2.2膽管改變的PTC表現

2.2.1膽管擴張程度癌栓段膽管：26例呈“膨脹性”擴張（圖2~4），1例呈“非膨脹性”擴張（圖1）。癌栓近端膽管：24例呈軟藤樣改變，3例呈枯樹枝樣改變，不同程度擴張，但擴張程度不及癌栓段膽管。癌栓遠端膽管：27例均無擴張，顯影正常（圖1，3，4）。2.2.2膽管截斷形態充盈缺損近端膽管截斷表現為“平直狀”8例、“杯口狀”14例、“鳥嘴狀”5例，充盈缺損與遠端膽管交界處表現為“下杯口征”24例（圖1，3，4）。

2.2.3膽管的伸展、移位和變形5例局部膽管可見不同程度的伸展、移位和變形。

2.3分型Ⅰ型2例，Ⅱ型22例，Ⅲ型3例。

3討論

膽管癌栓臨床少見，多繼發于原發性肝癌[7]，也可繼發于其它惡性腫瘤，如膽管癌、膽囊癌[8]、結腸癌、胃癌等。本組中24例（88.9%）膽管癌栓繼發于原發性肝癌，與國內外文獻報道一致。膽管癌栓可能通過多種途徑形成[7，9]，其中最重要及常見的為肝內腫瘤直接侵犯并穿破其鄰近的膽管后形成癌栓，膽管癌栓形成后沿膽管腔生長，充填肝內、外膽管繼發梗阻性黃疸。部分膽管癌栓病例的CT、MRI及超聲表現不典型，容易被誤診為原發性膽管癌或其它原因所致的膽道梗阻。因此，當臨床懷疑或不能除外膽管癌栓的時候，可通過PTC進一步明確診斷[10]，同時可行PTBD減黃治療。本組27例膽管癌栓行PTC時都表現為膽管內充盈缺損影，可呈“非膨脹性”或“膨脹性”改變，如癌栓較小時，其橫徑尚未超過該段膽管橫徑，則PTC表現為邊界清晰、光滑的“非膨脹性”充盈缺損影，其周圍可見造影劑環繞，將充盈缺損的形態、輪廓清晰勾勒出來，與膽管結石相似。本組1例膽囊癌膽總管內種植所致癌栓未見管腔明顯擴張改變，即考慮為因癌栓較小所致。如癌栓生長至體積較大時，PTC上所見的充盈缺損影即為“膨脹性”改變，此時其橫徑明顯增大，與癌栓遠端正常膽管橫徑不成比例，其橫徑甚至可達遠端正常膽管直徑的1倍甚至數倍。本組病例中26例（96.3%）癌栓表現為“膨脹性”改變。

我們認為膽管內充盈缺損是否為“膨脹性”是PTC診斷膽管癌栓的關鍵，只有膽管癌栓才表現為“膨脹性”充盈缺損影，而膽管癌、結石、血塊及氣泡等均為“非膨脹性”充盈缺損影，當充盈缺損膨脹不明顯或較小時，需通過其它的PTC征象或結合MRCP、增強CT[2-4]等影像檢查與其它疾病相鑒別。膽管癌栓在PTC上可表現為各種形態，但并不具有特征性，如“蠶蛹狀”、“燒杯狀”及不規則形[9]，部分病例表現為沿膽管樹蔓延的“鑄型”，少數癌栓可有“分節狀”表現，我們認為后者是癌栓部分壞死、脫落之后的一種特殊影像表現，本組有1例肝癌及1例結腸癌合并膽管癌栓即呈此種表現，膽管梗阻可暫時減輕，但隨著癌栓在膽管內繼續生長，臨床癥狀反復出現，表現為波動性黃疸。PTC時癌栓的形態及輪廓的顯示是通過膽管內壁與癌栓之間縫隙內的造影劑勾勒出來的，本組病例中只有9例（33.3%）膽管癌栓的輪廓完全、清晰的顯示出來。筆者認為癌栓顯示的清晰及完整程度與以下因素有關：①PTC時造影劑推注的壓力和量。當造影劑推注的量和壓力較大時，癌栓可能顯示的更完整，但也容易引起患者的疼痛、不適，甚至因細菌、毒素入血引起患者寒戰、高熱。②癌栓橫徑大小。

隨著癌栓橫徑增大，其與膽管內壁間的縫隙相對變小，PTC時造影劑相對更難通過，癌栓輪廓不易完全、清晰顯示。③癌栓的侵及范圍。大部分患者就診時已出現梗阻性黃疸，而此時癌栓往往侵及范圍較大，可延伸至對側膽管及肝外膽管內。單側的PTC往往只能顯示癌栓的部分輪廓，雖然雙側PTC使癌栓輪廓顯示更清晰，但由于有些病例二級以上分支也被癌栓所充填，所以無論單側還是雙側PTC都不能完整顯示出癌栓的全貌，此時需結合增強CT或MRCP對膽管癌栓的侵及范圍進行評估[2-4]。④膽管內出血。癌栓本身極易出血，而PTC時由于導管、導絲的碰觸及膽道壓力的改變，癌栓更易發生出血，如首次PTC時膽管內有出血，充盈缺損范圍則包括癌栓和膽管內出血兩部分，出血常表現為條狀或沿膽管樹分布的“非膨脹性”充盈缺損影，二者混合在一起很難分辨，需經PTBD引流數日將出血引出后再次行PTC，才能更真實反應出癌栓的形態和輪廓。

膽管癌栓有兩種供血方式：與肝內腫瘤相連的膽管癌栓血供來源于供養肝內腫瘤的肝動脈分支，而不與肝內腫瘤相連的膽管癌栓通過膽管壁上的滋養血管進行供血，患者行TACE時碘油就可經上述途徑進入并存留于膽管癌栓內，表現為充盈缺損影內可見“點絮狀”或“斑片狀”高密度碘油沉積影，本組有3例可見此征象，其中1例原發性肝細胞肝癌患者TACE術后膽管癌栓明顯回縮，PTBD引流管意外脫出后長達6月未再出現梗阻性黃疸。膽管癌栓患者的膽管擴張程度亦有特征性表現，以癌栓為分界，各段膽管表現各不相同。癌栓段膽管多呈“膨脹性”擴張，且兩者間界限清晰，無明顯過渡，不呈漸進性改變，本組只有1例膽囊癌的癌栓段膽管因癌栓體積較小而表現為“非膨脹性”擴張。大部分病例癌栓近端膽管無膽管炎而不表現為“枯樹枝樣”改變，多呈“軟藤樣”擴張，但擴張程度沒有癌栓段膽管明顯。癌栓遠端膽管因未受癌栓侵犯一般無擴張，顯影正常。膽管癌栓患者發生黃疸的主要原因是因為膽管腔內充盈的癌栓引起機械性梗阻，而不是膽管壁增厚所致的管腔狹窄和閉塞，因而膽管截斷多表現為突然的“平直狀”或“杯口狀”，分界較清，較少表現為漸進性狹窄，與原發性或轉移性膽管癌明顯不同，本組病例中有22例（81.5%）符合此種表現，而其余5例原發性肝癌所致膽管癌栓梗阻近端截斷的膽管為“鳥嘴狀”狹窄，同時伴有局部膽管的伸展和移位，從MRI或CT上可見肝內腫瘤或肝門區轉移淋巴結壓迫或侵犯局部膽管，而并非癌栓所致。本組24例（88.9%）充盈缺損與其遠端正常膽管交界處可見寬大的杯口，筆者稱之為“下杯口征”，我們認為這是膽管癌栓與膽管癌等鑒別的另一特征性PTC表現。

關于膽管癌栓的分型，國內外學者意見尚未統一，Ueda等[12]將其分為4型，Satoh等[13]在Ueda分型的基礎上進行了簡化，我們認為Satoh等的分型更便于指導膽管癌栓的介入診治。Ⅰ型：膽管癌栓位于單側的一級分支，未達到左右肝管匯合部。Ⅱ型：癌栓延伸超過左右肝管匯合部。Ⅲ型：癌栓游離于原發腫瘤，在膽總管腔內生長。膽管癌栓首選外科手術治療，失去手術機會時可行PTBD減黃治療，必要時聯合TACE、射頻消融術等控制腫瘤，部分Ⅲ型膽管癌栓可在PTBD基礎上行覆膜支架植入術治療。本組以Ⅱ型膽管癌栓為主，占81.5%，其中多數患者因病情較重已失去外科手術機會或拒絕外科手術而行PTBD減黃治療[10]。總之，膽管癌栓有特異性的PTC表現，PTC對膽管癌栓的診斷有重要價值。

作者：孫巍溫鋒盧再鳴郭啟勇單位：中國醫科大學附屬盛京醫院放射科