盤狀半月板的研究范文

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《中國臨床醫學雜志》2014年第二期

1盤狀半月板的解剖學特點

半月板是膝關節內的纖維軟骨墊，位于脛骨平臺與內外股骨髁之間，其橫切面近似三角形，較厚的外側緣附著于關節囊內側面，也通過冠狀韌帶附著于脛骨平臺邊緣，銳利的內緣在關節腔游離。半月板是膝關節復雜生物力學系統的一個重要組成部分，使關節面的接觸區域增加，關節面的壓力分散、轉導，從而保護關節軟骨。半月板在維持膝關節功能中起著不可或缺的重要作用。其生物學功能包括：膝關節承重時增大關節的接觸面積、分散關節軟骨的載荷；減少接觸應力，吸收沖擊力；加強關節的動力穩定性；提供本體感覺；潤滑關節，為關節提供營養等。相對于墊在股骨髁和脛骨平臺之間、關節間隙邊緣的正常半月板，盤狀半月板體部厚大、近似圓形，完全填充在股骨髁與脛骨平臺之間，導致關節面的直接接觸消失，不利于膝關節負荷傳導。因此，盤狀半月板在膝關節的運動中會出現有悖于正常的反向運動，給膝關節帶來異常的水平剪切應力，在這種剪切應力作用下，不但盤狀半月板自身容易發生水平破裂，而且脛骨平臺及股骨髁軟骨面也易受到破壞。當膝關節在極短時間內完成伸屈、旋轉等動作時，巨大的牽拉及張力作用于半月板（尤其是其中央部分），容易導致外側半月板放射狀裂、內側半月板斜行裂等損傷；在進行快速下蹲動作時，容易造成縱行裂的損傷。孫洪波發現，盤狀半月板可導致膝關節生物力學發生改變，當其撕裂后不但對軟骨的保護作用消失，還會使軟骨磨損，誘發關節退變。

2盤狀半月板的診斷

盤狀半月板的診斷可結合臨床癥狀和影像學特點完成。但并不是所有的盤狀半月板都有臨床癥狀，盤狀半月板的常見臨床癥狀有關節彈響、關節交鎖、膝關節疼痛等；體檢項目有：McMurray試驗（回旋擠壓試驗）、強力過伸或過屈試驗、重力試驗和研磨試驗等；X線片對盤狀半月板有間接診斷意義，但特異性不高，往往需要MRI進一步檢查。X線片主要特征包括關節間隙增寬、外側股骨髁扁平、外側脛骨平臺杯口樣變化等。MRI診斷盤狀半月板的特異性較高，其診斷正確率為93．3％～100％。MRI診斷盤狀半月板的的條件和成像特點是：矢狀位成像，層厚5mm，連續3層以上半月板的前后角相連形成“領結”樣形態；如在冠狀面半月板體部＞15mm，在矢狀面上連續3個以上層面出現半月板體部＞15mm的信號，應高度懷疑盤狀半月板。

3盤狀半月板的手術治療

盤狀半月板破裂，患者出現疼痛、交鎖等癥狀時，須盡早手術干預。尤其當青少年盤狀半月板患者出現上述癥狀時，為了不影響其膝關節的正常生長發育或預防較早發生骨關節炎，須及早手術治療。對于無癥狀的盤狀半月板患者，一些學者認為也應及早行部分切除成形術。Mitsuoka等發現，沒有破裂的盤狀半月板對骨軟骨結構產生的異常壓力可能導致股骨外髁剝脫性骨軟骨炎。盤狀半月板的手術方式包括半月板全切除術、部分切除術、縫合修補術等。（1）半月板全切除術是治療盤狀半月板的傳統方法，術后早期可很好地緩解患者癥狀，有效改善其膝關節功能。周祖彬等報告，關節鏡下半月板全切除和部分切除的短期療效相似。但是盤狀半月板多較正常半月板厚，全切除后膝關節患側留下較大間隙，易形成膝外翻。因此，目前認為，應盡可能避免半月板全切除術，盡量減少半月板切除部分，以保留原有半月板結構；（2）部分切除術的手術指征有桶柄狀撕裂、縱行撕裂、橫行撕裂等。部分切除術只切除撕裂的中央部分，可保留半月板邊緣，較全切除術明顯地穩定了脛股關節。但長期隨訪研究發現，半月板部分切除術后仍會造成關節軟骨退變；（3）縫合修補術包括開放式、內–外、外–內以及全內縫合技術。開放性半月板修復技術由Annandale于1885年首次報道，但未被廣泛應用。關節鏡內–外縫合技術最早于20世紀80年代初由Henning開展。外–內縫合技術的發明降低了損傷膝關節后方神經、血管的風險。

半月板后角損傷全內縫合技術進一步減少了神經血管并發癥及手術時間。無論選擇何種修補方式，必須遵循以下原則：去除損傷半月板周圍的所有疏松組織及半月板碎片；需進行半月板撕裂斷端吻合的準備以及修復前半月板旁血管的刺激；（4）半月板成形術，即切除半月板撕裂部分，且使保留部分的形態接近正常半月板。該方式的適應證為游離緣小范圍的撕裂，而且滑膜緣及前后角無撕裂，此時半月板才具有保留價值。蔡海清等報告，2007年7月—2009年2月采用膝關節鏡手術治療的46例盤狀半月板患兒中，行成形術者37例，術后膝關節支具保護8周后去除，患兒恢復正常行走，且未再出現疼痛、交鎖、彈跳癥狀，術后半年均可進行正常體育活動，無患兒發生并發癥；（5）半月板移植術可延緩或改變半月板切除引起的膝關節的自然退變過程。Milachowski等于1984年首次應用同種異體半月板移植術成功地治療了半月板嚴重損傷；章亞東等于2006年行關節鏡下半月板移植并在國內首次報告。手術方案的制定應依據盤狀半月板的分型以及損傷情況，原則是：（1）可以施行成形術者應優先施行成形術，不應盲目地對半月板進行全切除，盡可能保留半月板組織；進行切割時充分利用裂口，使邊緣部分得到最大程度的保留，以使其形態、厚度、弧度、邊緣均接近于正常半月板；（2）對于半月板已達關節囊周緣撕裂或水平撕裂而不能施行成形術者，則可做半月板次全切除術；（3）成形術后，一定要用探針探查半月板的穩定性及其膝關節的活動度，并觀察膝關節在屈伸、過伸、過屈以及McMurray試驗過程中，是否會出現絞索、彈響、活動受限等癥狀；（4）切割時不能損傷半月板下方的軟骨組織，切割完成后必須將碎屑清理干凈，防止新的游離體產生，繼而引起交鎖癥狀。總之，盤狀半月板手術方式的選擇取決于對盤狀半月板的綜合、全面的評價。通過合理地選擇術式，并輔以術后正確的康復鍛煉，以獲得最佳治療效果。

作者：王彬程飚單位：同濟大學醫學院上海市第十人民醫院骨科