淺談黃褐斑的整合治療范文

本站小編為你精心準備了淺談黃褐斑的整合治療參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

[摘要]黃褐斑易診難治，本文旨在探索黃褐斑的整合治療方法。黃褐斑的整合治療方向包括促進黑素分解和代謝、減少黑素合成和傳輸、減輕炎癥和修復屏障、改善皮膚和全身狀態等，并應嚴格防曬、加強皮膚護理、采用溫和洗臉法、調節好情緒及規律作息等。黃褐斑的整合治療可提高療效、并可降低副反應發生率和復發率、提高患者的體驗度和滿意度，是一種較先進的理念和方法，值得推廣。

[關鍵詞]黃褐斑；整合治療；激光；中胚層療法；療效；副反應

黃褐斑是難治性色素性皮膚病之一，病因病機非常復雜，單一的治療方法療效欠佳，治療后易出現色素沉著、色素減退、皮膚敏感等副反應，且非常容易復發。本文闡述旨在歸納整理黃褐斑的整合治療方法。

1黃褐斑治療困難的原因

1.1病因病機復雜，難以治本：黃褐斑的病因包括：①日光因素：是引起黃褐斑的主要原因，紫外線可使酪氨酸酶活性增加，致黑素合成增多。近來的研究表明，黃褐斑和光老化關系密切[1]，可見光和紅外光同樣可產生自由基使色素合成增多，光甚至比UVA1引起更明顯、更持久的色素沉著[2]。因此防曬不僅是防紫外線，也要防可見光和紅外光；②內分泌因素：雌性激素等失調容易導致黃褐斑的發生，常見于未婚女性、孕婦和口服避孕藥者；③遺傳因素：黃褐斑患者具有相同家族史者占50%以上，男性患者尤為明顯；④皮膚炎癥反應、血管增生擴張、屏障功能破壞、基底膜帶損傷、真皮膠原老化等，這些因素均可導致酪氨酸酶的活性增加，在黃褐斑的病因學中已越來越受到重視。針對存在血管擴張增生的“血管型”黃褐斑采用封閉血管[3]、活血化瘀和消炎等治療效果較好，皮膚屏障功能破壞和炎癥反應也是黃褐斑反復發作的原因之一，可作為治療的新靶點[4]；⑤化妝品應用不當：化妝品直接刺激皮膚或使皮膚產生過敏反應；⑥慢性疾病：肝臟疾病、甲狀腺疾病、消耗性疾病、女性生殖器官疾病和月經不調、痛經、子宮附件炎、不孕癥等；⑦藥物因素：避孕藥、冬眠靈、苯妥英鈉、安體舒通等；⑧精神因素：精神緊張、工作生活壓力過大、情緒波動、熬夜、生活不規律者易產生黃褐斑；⑨其它：過度潔面、干性皮膚、外用糖皮質激素、皮膚微生態失衡、微量元素及氨基酸缺乏等。黃褐斑的發生機制與黑素細胞活性增加、色素生成增多、血管擴張、血液淤積、皮膚屏障功能受損等有關，且往往是多因素共同作用的結果，這就顯著增加了治療的難度。對于黃褐斑很大程度上只能進行對癥治療，要徹底治愈非常困難，若達到色素斑盡可能地淡化改善且能長期維持已是比較理想的效果。

1.2治療心切過度，欲速不達：黃褐斑治療困難的另一個原因是在分解破壞色素進行治療的同時，可能也會對皮膚造成一定程度的創傷。創傷過大則可繼發皮膚的炎癥反應，從而導致黑素細胞酪氨酸酶活性顯著增高，造成黃褐斑加重和炎癥后色素沉著，即會呈現“越祛越黑”的表現，結果可謂適得其反；另外，如果治斑心切，兩次強度較大的治療間隔過近，每次治療后皮膚沒有進行及時修復，則皮膚始終處于脆弱敏感和炎癥反應狀態，會呈現“越祛越紅”的表現，后續也會出現色素沉著，結果是欲速則不達；還有人為追求“絕斑”效果，強度較大的治療次數過多、黑素細胞受損嚴重，造成色素減退或脫失而呈現黑白相間“越祛越花”的表現，結果得不償失。因此，黃褐斑的治療宜采用溫和的方法，一方面要較快速分解破壞色素顆粒，另一方面要注意治療強度的控制，須如“妙手神偷”般地偷走黑素顆粒，同時盡量不驚動黑素細胞這個“主人”，從而避免色素沉著、色素減退、色素脫失等不良反應的發生，尤其是后者，一旦出現極難恢復，應重在預防。

1.3防曬養護不當，反復加重：黃褐斑真可謂是“三分治療、七分養護”，防曬和護理保養不當非常容易導致色斑加重或者使治療前功盡棄。嚴格防曬非常關鍵，除了正確使用防曬霜防止紫外線損傷外，還需外用抗氧化劑等以預防和減少可見光和近紅外照射產生的自由基以及修復曬傷的細胞。另外，補水保濕等日常皮膚養護工作也非常重要，且宜用溫和的潔面乳及溫水進行潔面，尤其在顴部骨性高起部位一定要動作輕柔，如果應用洗滌用品及粗暴揉搓則可使屏障功能長期處于破壞和皮膚炎癥狀態，潔面過度也是黃褐斑的病因及癥狀反復發生的原因之一。

2黃褐斑的整合治療

2.1橫向整合：即采取聯合治療的手段，包括以下四個方向。

2.1.1促進黑素分解和代謝：即采用激光、強脈沖光、中胚層療法、果酸或超分子水楊酸、維甲酸等手段較快速分解或者還原色素、促進色素的代謝，此為黃褐斑治療的重要環節。祛黑不但要有療效，同時起效速度也要盡可能快，體現了“速度和激情”的關系，如果起效速度太慢則容易使患者失去對治療的激情，反之患者的依從性就很容易建立。當然，如前所述治療時務必要控制好治療強度，條件允許下盡量使用分解色素效率高且刺激性小的“妙手神偷”的治療模式或進行聯合治療。目前可高效和高安全性分解破壞色素方面的光療方法主要有：①皮秒激光[5-6]：脈寬短至數百皮秒（1ps＝10-12s），峰值功率極高，可達到“光聲效應”，高效機械爆破色素顆粒，而熱傳導作用微乎其微。皮秒激光是從激光作用時間的把控上降低對皮膚的刺激反應。此外，皮秒激光點陣模式可通過光擊穿效應LIOB（laserinducedopticalbreakdown），在表皮或真皮層形成機械性空泡，從而破壞分解部分色素并加快其代謝，后續通過膚質年輕化可促使皮膚細胞和色素正常代謝。皮秒激光的點陣模式對淡化色斑、改善膚色和膚質有效且非常安全。在LIOB形成的同時角質層和表皮淺層基本完整，其對皮膚屏障功能等的損傷非常輕微，筆者認為可以將此類“隔山打牛式”的點陣作用模式命名為“皮內點陣”。正因為皮膚表層完好所以術后副反應比非剝脫性點陣激光更加輕微，術后紅腫反應可控制在數小時之內，因此色素沉著副反應罕見；②點陣激光：包括調Q激光的點陣模式[7]、非剝脫性點陣激光[8-9]、1927nm點陣銩激光等[10-12]。借助于“色素穿梭”將色素顆粒從點陣的顯微熱損傷灶排出，對色斑的治療起效較快且有效。點陣模式是從激光作用的空間把控上降低了對皮膚的刺激反應。新型1927nm點陣銩激光通過參數調整可以實現非剝脫或微剝脫點陣模式的切換，另外其穿透深度較表淺，在200～300µm，因此其在安全治療黃褐斑及微創改善膚質膚色方面也有一定的優勢；③準長脈沖或長脈沖激光：如脈寬在毫秒級別以上的波長，如595nmm、755nm、800nm、808nm、810nm、1064nm、2940nm等激光，這類準長脈沖或長脈沖激光的作用是采取“溫水煮青蛙”的溫和模式分解色素或促進黑素代謝[13-14]，以降低激光強度并拉長作用時間，從而降低對皮膚的刺激反應；④調Q激光PTP模式[15]：調Q激光以間隔100µs左右的雙脈沖進行輸出，同時適當降低雙脈沖中每個脈沖的峰值能量，雙脈沖輸出在總體上增強激光作用強度的同時去除了高峰值單脈沖對皮膚的刺激作用，因此也是一種溫和的作用方式。

2.1.2減少黑素的合成和傳輸：即減少色素的合成和傳輸，從源頭上控制色素的產生。黃褐斑治療分解破壞色素的環節固然重要，但如何防止新生色素產生即減少色素合成的環節可以說更為重要，如果不能有效抑制色素的合成代謝，那么色素就會源源不斷產生從而“取之不絕”，這一環節控制不好，任何分解色素的治療都可能只是暫時效果，因此實際上包括皮秒激光在內所有爆破分解色素的單一設備和手段均非黃褐斑的“終結者”。減少色素的合成和傳輸的方法包括：①全身療法：如口服中藥、氨甲環酸片，靜脈滴注氨甲環酸、谷胱甘肽、VitC等可以降低黑素細胞酪氨酸酶活性；②中胚層療法：包括微針、水光、手工注射、納米微晶等，也包括中藥皮損區注射或穴位注射、穴位埋線等。這些方法可將抗氧化劑、自由基清除劑、營養成分、透明質酸、中藥等成分直接導入皮膚內，能夠快速還原色素、降低酪氨酸酶活性，還可修復皮膚屏障功能、強化皮膚結構、活化真皮膠原、促進新陳代謝等。目前中胚層療法也已經成為治療黃褐斑的一大“利器”；③外用療法：如外用醫學護膚品和中藥倒模面膜、耳穴治療等。局部外用左旋維生素C和E、氨甲環酸、氫醌、谷胱甘肽、熊果苷、壬二酸、曲酸、積雪苷、小干擾核酸、中藥等制劑可降低酪氨酸酶的活性；亞油酸制劑可促進酪氨酸酶的分解；煙酰胺制劑可抑制角質形成細胞膜上的PAR-2（proteaseactivatedreceptor-2）活化，阻止黑素顆粒向角質形成細胞轉運傳輸，還有修復屏障和抗糖化等作用；維甲酸制劑不僅可抑制酪氨酸酶活性，而且可阻止黑素顆粒向角質形成細胞傳輸，還有促進細胞和色素代謝的作用等。

2.1.3減輕炎癥和修復屏障：強度較大的治療術后須馬上啟動皮膚創面的鎮靜、舒緩、消炎、保濕等措施，以盡快減輕和消除皮膚炎癥、促使創面和皮膚屏障功能修復。術后皮膚炎癥反應的程度越重、屏障功能破壞越重，持續時間越長則色素沉著副反應的發生率越高。減輕術后炎癥反應和修復屏障的措施包括紅光或者黃光照射、強脈沖光照射、舒敏治療、中胚層療法、中醫藥治療和外用醫學護膚品等。

2.1.4改善皮膚和全身狀態：皮膚結構和功能是否健全、有無全身相關疾病與黃褐斑的療效和復發有關。如果皮膚的結構和細胞功能不正常，如屏障功能破壞、皮膚敏感、基底膜帶損傷、皮膚炎癥、真皮膠原老化變性等均可使黑素細胞酪氨酸酶的活性增高。中胚層療法（微針、水光、手工注射）、點陣激光、微針射頻、單極或者雙極射頻、強脈沖光等可促使皮膚結構功能和代謝正常化，因此從長遠考慮要多結合此類治療改善皮膚狀態。此外，在進行黃褐斑治療前應了解患者的全身狀況，如有無內分泌失調、婦科和消化系統等慢性疾病、有無口服避孕藥等，如有這些問題應在黃褐斑治療前或治療時進行相關疾病的治療，口服中藥調節內分泌、注射藥物調整性激素水平等，盡可能去除全身相關致病因素。綜上所述，黃褐斑治療需要采取多種方法進行整合治療，筆者認為理想的整合治療模式可形象比喻為圍繞“妙手神偷”的“團伙作案”模式。團伙分工明確，既有能借助于先進工具手腳輕巧麻利的“妙手神偷”（相當于促進黑素分解和代謝的環節），也有專門負責將主人進行催眠、降低其警覺性、阻止其搬救兵的幫手（相當于降低酪氨酸酶活性、減少黑素合成和傳輸的環節），還有專門負責清除偷竊痕跡、修復破損門窗、讓主人不易察覺遭受偷竊的幫手（相當于減輕炎癥和修復屏障的環節），甚至還有專門破壞房間和小區各種防盜設施和報警裝置的幫手（相當于改善皮膚和全身狀態的環節）。只有這樣黃褐斑的治療才能做到高效而安全！

2.2縱向整合：即將治療和護理等措施進行無縫鏈接，對患者全程關愛。

2.2.1術前評估和準備：除了檢查全身情況和進行相應的調治外，黃褐斑患者治療前須詳細檢查和評估皮膚狀況，如發現皮膚有屏障受損、皮膚敏感、皮膚炎癥、血管增生擴張等現象，則在分解破壞色素治療前需先進行修復屏障、消除炎癥、封閉血管、活血化瘀等治療，即需將修復措施前置，遵循先修復，后治療，然后邊治療邊修復，再養護的原則。另外，在治療前要注意患者近期有無日光暴曬史，如有應暫緩治療，先進行補水保濕防曬等處理一段時間。為穩妥起見，實際上在實施激光光子等治療前，最好先行抗酪氨酸酶治療，如前置進行中胚層療法、口服中藥或者氨甲環酸片、外用醫學護膚品等。有了良好的皮膚準備再做激光光子等治療時皮膚就能較好耐受治療強度，這樣不僅可以提高療效而且能減少不良反應的發生率。相當于神偷下手前先將主人催眠，當然更加“偷得容易”。

2.2.2術后護理和遮瑕：術后除創面的修復護理外（見2.1.3），還可以采取醫學遮瑕和化妝手段以掩蓋皮膚紅腫和色斑。

2.2.3日常防曬和養護：需非常注重防曬和日常養護（見1.3）。2.2.4心理疏導和溝通：許多患者往往對長療程治療不能理解和接受，治療者需向患者耐心解釋并做好心理疏導和溝通。黃褐斑治療需要“治療＋修復＋保養”三位一體，做好打持久戰的思想準備，為增強說服力，可以給患者展示那些急切想淡斑、絕斑造成的越祛越黑、越祛越紅、越祛越花等各種不良反應的患者照片。部份黃褐斑患者有一定的心理障礙，程度嚴重時需請心理專家協助治療。

3黃褐斑的治療要點

筆者借用金庸先生武俠小說中的“武功絕招”名稱進行闡述（招數名稱的含義已有所轉化）：

3.1“潛龍勿用”：強調治療前先查清患者的皮膚和全身狀況，“過招”前務必先看清“來者何人”，切忌盲目出招，即不顧患者的具體狀況就貿然進行高強度的祛黑治療，當患者有皮膚炎癥和屏障結構受損等時需先積極采取修復措施（此時宜“積極的不祛黑治療”，因為酪氨酸酶處于高活性狀態時高強度的祛黑治療對于色素合成代謝而言有可能是“火上澆油”），有相關全身疾病需同時或提前調治。治療前還須要和其它皮膚病鑒別清楚，如炎癥后色素沉著、黑變病、Civatte皮膚異色病、顴部褐青色痣/獲得性真皮黑素細胞增多癥（ADM）、雙側型太田痣、色素性扁平苔癬、色素性紅斑狼瘡、色素性蕁麻疹等，若診斷不明確就治療則會變成“無的放矢”。當然有時黃褐斑可和其它皮膚病并存，常見的是合并顴部褐青色痣/ADM、雀斑、脂溢性角化病、日光性黑子等，此時治療的原則是大面積的黃褐斑部位仍須較低強度治療，局部合并其它皮膚病的皮損宜采用稍低于該皮膚病的常規強度參數進行治療，合并的皮膚病宜采用調Q激光或者皮秒激光等進行點狀治療，如采用強脈沖光治療也需盡量采取點狀治療的方式（即把周圍皮膚進行遮擋、只在露出的局部點狀皮損上進行較高強度的照射）。在黃褐斑的大片皮損上不可全部采用針對合并皮膚病的高強度參數進行治療，否則極易造成黃褐斑區域的色素沉著等副反應。因此患者的術前診斷和鑒別診斷不可忽視，須跟患者及家屬解釋清楚不同性質的皮損在治療方法、預后和療程也會不同，黃褐斑患者在合并其他皮膚病時其色沉率往往會偏高，因此同時或者先行抗酪氨酸酶治療尤為必要。

3.2“亢龍有悔”：強調控制治療強度，即“火候”一定要掌握適當，要有放有收，忌用蠻力。光療治療終點以皮膚紅腫反應能控制在數小時至24h內為宜，如明顯的紅腫反應持續超過48h以上則引起色素沉著等副反應的可能性加大。條件允許的情況下盡量借助既高效又對皮膚刺激性較小的“妙手神偷”方式進行溫和的治療（見2.1.1），條件不具備只能使用陳舊設備治療黃褐斑時，需更加重視聯合抗酪氨酸酶的治療（見2.1.2，猶如在主人已被催眠的情況下，即使是笨拙的偷手也比較容易得手）。

3.3“百花錯拳”：強調整合治療和個性化治療，針對不同患者采用最合理的“組合拳”進行套餐式治療，組合拳設計宜“攻守兼備”。比如激光和中胚層療法的整合，激光主要是快速爆破分解現有的色素，而中胚層療法主要是抑制新生色素和還原色素等。激光和中胚層療法雙管齊下不僅可增強療效、加快起效，而且可降低不良反應的發生率、降低復發率，從而達到“1+1＞2”相得益彰的效果。

3.4“斗轉星移”：強調將患者的注意力從祛斑轉移到整合年輕化上，盡量說服患者不但做改善膚色的治療，還要進行改善膚質、彈性甚至輪廓方面的整合治療。一方面，如要達到最大化的年輕美麗效果絕不僅僅是祛除色斑就“萬事大吉”，猶如房子裝修不光是把墻刷白（好比膚色要變白）就完美了，墻面凹凸不平還需要修得平整光滑（好比膚質要變光），墻紙和地板紙還要展平無皺褶（好比彈性要變緊），立柱、門窗、天花板等的形狀還需要加以修飾（好比輪廓要變美）。患者如能在年輕化層面得到全方位的提升，其本人及親朋好友看到其可喜的年輕化效果，也能使患者心情愉快地接受進一步的治療和養護（盡管治療后色斑沒有完全祛除），從而步入良性循環。因此，從整合年輕化而言黃褐斑需要進行整合治療，最好在治療前先進行整合設計（猶如房子裝修前先要進行設計，是否進行過專業設計對裝修效果的影響是不言而喻的）。另一方面，黃褐斑本來就和光老化關系密切[1]，真皮膠原老化變性、基底膜帶和表皮角質形成細胞等受損也是黃褐斑的成因，因此膚質年輕化的治療有助于改善光老化、改善皮膚結構，繼而促使細胞功能和色素代謝的正常化。臨床上也見到了光、電、聲類治療和注射、埋線類等年輕化治療后黃褐斑改善的大量案例，因此從色斑治療本身而言也有必要進行整合年輕化的治療。

3.5“天下無狗”：強調祛除一切可能導致酪氨酸酶活性增高和色素合成增多的因素，即修復屏障功能、強化皮膚結構、活化真皮膠原、促進皮膚代謝、調理內分泌狀況、治療相關疾病、避免誘發藥物、避免日曬、避免應用劣質化妝品、避免粗暴洗臉和反復去角質……，這些措施才堪稱黃褐斑的“上游療法”，也只有通過上游（去除產生色斑的各種因素）和下游療法（去除色斑的各種治療）的整合，黃褐斑的祛黑治療才能談得上“長治久安”，才能向黃褐斑“治本去根”的道路上堅實邁進！

作者：孫林潮1，陶衛2，屈新華3，鄭罡4，楊鵬5，麥躍6 單位：1.寧波藝星醫療美容醫院美容皮膚科，2.重慶當代整形美容醫院皮膚美容科，3.蘇州屈大夫皮膚診所，4.東南大學附屬徐州醫院皮膚科，5.深圳美萊醫療美容醫院皮膚美容科，6.長沙美萊醫療美容醫院美容皮膚科