神經內鏡在腦室出血治療的療效探究范文

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摘要:目的:探討神經內鏡在腦室出血治療中的療效。方法:回顧性選擇2015年9月—2017年1月神經外科收治的68例腦室出血患者，其中采用神經內鏡治療的30例為神經內鏡組，采用腦室穿刺外引流治療的38例為穿刺引流組，比較兩組術后12h血腫剩余量、術后并發(fā)癥、術后半年日常生活能力量表(ADL)評分，分析療效。結果:術后12h復查頭顱CT，神經內鏡組血腫剩余量低于穿刺引流組;神經內鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率(13．3%)低于穿刺引流組(63．2%);神經內鏡組術后ADL量表評分低于穿刺引流組。結論:相對于腦室穿刺外引流，神經內鏡可提高腦室內血腫清除率，減少術后并發(fā)癥，術后生活能力較好，在腦室出血治療中應優(yōu)先考慮。

關鍵詞:腦室出血;神經內鏡;腦室穿刺引流

腦室出血為神經外科常見疾病，根據(jù)出血部位可分為原發(fā)性腦室出血與繼發(fā)性腦室出血［1］，具有起病急、病情重、高致死和致殘率等特點。因此，早期診斷，迅速清除腦室內血腫，減少腦組織受損是腦室出血的治療重點。腦室出血治療方法多種多樣，包括腦室外引流術、小骨瓣開顱顯微手術和神經內鏡手術等［2－3］。選擇2015年9月—2017年1月我院神經外科收治的腦室出血患者68例，分析評價神經內鏡在腦室出血治療中的療效。報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料回顧性選擇2015年9月—2017年1月神經外科收治的68例腦室出血患者，其中采用神經內鏡治療者為神經內鏡組，采用腦室穿刺外引流治療者為穿刺引流組。神經內鏡組30例，其中男18例，女12例;年齡24～69歲;術前格拉斯昏迷量表評分(GCS)≤7分者9例，＞7分者21例;出血部位位于基底節(jié)區(qū)14例，丘腦10例，原發(fā)于腦室內6例。腦室外引流組38例，其中男25例，女13例;年齡22～70歲;術前GCS≤7分者12例，＞7分者26例;出血部位位于基底節(jié)區(qū)20例，丘腦11例，原發(fā)于腦室內7例。兩組患者年齡、性別、術前GCS評分、出血部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2納入標準與排除標準納入標準:影像學檢查證實為腦室出血;繼發(fā)于腦內血腫者，腦內血腫＜30mL;起病急，有不同程度的意識障礙及神經功能障礙。排除標準:外傷導致的腦室內出血;顱內動脈瘤破裂或腦血管畸形出血破入腦室;繼發(fā)于腦內出血破入腦室，腦內血腫量≥30mL;存在明確手術禁忌證。

1．3手術方法神經內鏡組:全麻后，患者取仰臥位，選取一側側腦室額角為穿刺點，切開頭皮，切口長度4～5cm，牽開皮膚，顱鉆鉆孔形成直徑約2～3cm骨窗，骨蠟常規(guī)封閉骨緣滲血，雙極電凝硬膜止血后，十字剪開硬膜，對準雙側外耳道假象連線方向將穿刺針垂直穿入腦組織，穿刺深度距皮緣5～7cm左右拔出針芯見血性腦脊液流出，沿穿刺道置入神經內鏡，設定沖洗壓力為10～15cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)，維持視野清晰度，持續(xù)生理鹽水沖洗血凝塊并吸出，不易吸出的血凝塊可夾碎后吸出。對于雙側側腦室血腫，可經透明隔清除對側血腫。如遇到第三腦室內血腫，可經室間孔予以清除，并輔以第三腦室底造瘺降低術后梗阻性腦積水的發(fā)生概率。術中如有活動性出血，使用電凝徹底止血。血腫清除滿意后，內鏡下留置腦室外引流管，確認穿刺道無出血后，邊沖洗邊退出內鏡，接無菌引流袋。術后復查頭顱CT，若對側腦血腫殘留較多或第四腦室鑄型可經腦室外引流管注入尿激酶4萬U，每日2次，夾畢引流管2h后開放引流。腦室外引流組:局麻后，取單側或雙側側腦室額角為穿刺點，常規(guī)切皮，顱鉆鉆孔后置入腦室外引流管，經腦室外引流管內注入尿激酶4萬U，每日2次，夾畢2h后開放引流。

1．4觀察指標

1．4．1血腫剩余量觀察兩組術后12h血腫剩余量。

1．4．2并發(fā)癥第一，顱內感染:①細菌培養(yǎng)呈陽性結果;②具有相應的癥狀和體征:頸強直、頭痛、嘔吐、發(fā)熱等;③腦脊液中WBC以多核細胞增高為主，大于1×107/L、蛋白含量大于0．45g/L、糖含量小于2．25mmol/L，氯化物含量小于120mmol/L;④感染原因明確。術后6個月內出現(xiàn)第①條者即可確診，若菌培養(yǎng)陰性則考慮其余各條，綜合判決。第二，腦積水。

1．4．3術后半年日常生活能力量表評分日常生活能力量表(ADL)共14項，含兩部分內容:一是軀體生活自理量表(PSMS)，共6項，包括上廁所、穿衣、梳洗、行走、進食、洗澡;二是工具性日常生活能力量表(IADL)，共8項，包括打電話、備餐、做家務、購物、洗衣、服藥、使用交通工具、自理經濟。分級標準具體如下。Ⅰ級:兩種生活能力都能獨立;Ⅱ級:軀體日常生活能獨立，但工具性日常生活部分依賴;Ⅲ級:3項以內的軀體日常生活及工具性日常生活部分依賴;Ⅳ級:3或4項軀體日常生活和工具性日常生活部分依賴;Ⅴ級:5項及以上軀體日常生活和工具性日常生活完全依賴;死亡。計分標準:每一個條目按4級評分(1～4分)。總分最低為14分，為完全正常;＞14分，有不同程度的功能下降;最高56分。單項1分為正常，2～4分為功能下降。凡2項或者2項以上≥3分，或總分≥22分，為功能有明顯障礙。PSMS各項目均為1分者判為功能正常，各功能項目中至少有一項達2分或以上者即為PSMS損害，IADL判斷標準同PSMS。

1．5統(tǒng)計學方法采用SPSS16．0系統(tǒng)軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗;計量資料，檢驗其正態(tài)性和方差齊性，若服從，則以x珋±s表示，采用t檢驗，若不服從，則采用秩和檢驗。本研究所有的P值均表示雙側檢驗結果，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1術后血腫剩余量兩組術后12h復查頭顱CT。兩組腦室內血腫剩余量比較，χ2=18．809，P＜0．001。

2．2術后并發(fā)癥神經內鏡組術后出現(xiàn)并發(fā)癥4例(13．3%)，其中顱內感染1例，再出血0例，并發(fā)腦積水3例。穿刺引流組術后出現(xiàn)并發(fā)癥24例(63．2%)，其中顱內感染7例，再出血3例，并發(fā)腦積水14例;兩組比較，χ2=17．182，P＜0．001，差異有統(tǒng)計學意義。

2．3術后半年ADL評分量表分級定性方面:術后半年，兩組ADL評分量表分級比較，Z=2．559，P＜0．05，差異有統(tǒng)計學意義(見表2)。定量方面:神經內鏡組術后半年PSMS得分、IADL得分和ADL總分均低于穿刺引流組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。3討論腦室出血后的病理生理變化主要表現(xiàn)為腦室出血及梗阻性腦積水、血凝塊的質量效應、血液產物的毒性作用和腦室出血與慢性腦積水［4］。血液進入腦室后阻斷腦脊液循環(huán)通路，腦脊液集聚于腦室系統(tǒng)中，使腦室系統(tǒng)擴張，短時間內顱內壓迅速增高。若不能及時有效地控制，將進一步影響對顱內血液的灌注，從而出現(xiàn)嚴重后果。

腦室出血患者的預后相對較差，據(jù)文獻報道死亡率高達50%～70%［5］。研究表明［6］相比較于保守治療，腦室穿刺外引流可快速解決腦室出血后造成的急性梗阻性腦積水，能降低死亡率，然而腦室外引流不能快速清除腦室內血液就意味著血凝塊的質量效應及血液毒性產物不能得到有效控制，將嚴重影響患者康復［7－8］。此外腦室穿刺外引流因在盲視野下置管，如果位置不佳則需多次注入尿激酶或延長引流時間達到引流效果，從而增加顱內感染風險［9－10］。神經內鏡作為神經外科微創(chuàng)技術，可利用自身優(yōu)勢最大限度消除出血對大腦所造成的負面影響［11］，作為微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢［12］。內鏡直視下持續(xù)生理鹽水沖洗可迅速清除血腫，不易吸出的血腫夾碎后便可輕易吸出，從而減輕血腫對周圍腦組織的壓迫、刺激及毒性作用。吸出血腫的同時可處理急性梗阻性腦積水，同時術中三腦室底造瘺亦可降低術后腦積水的發(fā)生概率。內鏡引導下留置引流管，可保證位置良好，縮短引流時間，降低引流管堵塞概率，進一步減少顱內感染的發(fā)生概率。本研究中神經內鏡組術后12h腦室內血腫剩余量整體上小于穿刺引流組。術后并發(fā)癥方面，神經內鏡組(13．3%)明顯低于穿刺引流組(63．2%)。日常生活能力方面，神經內鏡組術后半年軀體生活自理方面、工具性日常生活能力方面和日常生活總體方面均優(yōu)于穿刺引流組。以上結果充分說明神經內鏡方式在治療結果方面優(yōu)于穿刺引流方式。神經內鏡治療對術者要求很高。術者需熟悉腦室及周圍解剖關系，從尸頭操作實踐過渡到臨床手術，需要多次長久用心地接受專業(yè)內鏡培訓，這樣才能提高手術技巧［13］。綜上所述，神經內鏡在腦室出血治療中可有效清除血腫，降低術后并發(fā)癥，同時創(chuàng)傷小，安全性高，臨床療效好，在腦室出血治療中應優(yōu)先考慮。

作者：陳寧；王躍彬；許國安；白金鑫；郝政衡；楊彥釗 單位：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院