雙蒂腹部皮瓣單側(cè)乳房再造的運(yùn)用范文
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【摘要】目的探討雙蒂腹部皮瓣單側(cè)乳房再造的臨床效果。方法回顧分析2014年3月—2018年3月，19例接受雙蒂腹部皮瓣單側(cè)乳房再造女性患者的臨床資料。患者年齡32～51歲，中位年齡45歲。一期乳房再造3例，二期16例。左側(cè)7例，右側(cè)12例。術(shù)中采取帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣加對(duì)側(cè)游離橫行腹直肌肌皮瓣8例，帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣加對(duì)側(cè)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣3例，雙側(cè)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣7例，一側(cè)保留部分肌肉的游離橫行腹直肌肌皮瓣加對(duì)側(cè)腹壁下穿支皮瓣1例。腹部皮瓣切取范圍為24cm×7cm～43cm×13cm。供區(qū)直接縫合。結(jié)果術(shù)后1例發(fā)生皮瓣血管危象，經(jīng)探查處理后緩解；1例腹部切口愈合不良，經(jīng)清創(chuàng)后愈合。其余皮瓣均順利成活，供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間4～42個(gè)月，中位時(shí)間12個(gè)月。術(shù)后4例行再造乳房修整術(shù)，2例因?qū)?cè)乳房下垂進(jìn)行對(duì)側(cè)乳房下垂矯正術(shù)。末次隨訪時(shí)采用BREAST-Q評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，腹部評(píng)分為（84.1±11.7）分，胸部評(píng)分為（86.5±8.9）分，乳房評(píng)分為（67.6±16.4）分。結(jié)論對(duì)于體型較纖瘦以及存在腹部切口瘢痕尤其是縱向切口的患者，雙蒂腹部皮瓣能夠提供充足組織量和良好血供，是一種較好的自體組織單側(cè)乳房再造方法。
【關(guān)鍵詞】乳房再造；雙蒂皮瓣；腹部皮瓣
乳房再造要充分考慮患側(cè)與健側(cè)乳房的大小及形態(tài)，根據(jù)患者的要求及接受程度采取不同的再造方法。對(duì)于要求自體組織乳房再造的患者，腹部皮瓣往往是第一選擇，但是對(duì)于較為纖瘦且健側(cè)乳房較大的患者，單蒂腹部皮瓣多不能提供充足的組織量。另外，患者有腹部手術(shù)史，尤其是采用正中縱行切口手術(shù)，切口瘢痕往往會(huì)破壞腹部皮瓣的正常血供。因此為了獲取充分的組織量，保證再造乳房的成活，雙蒂腹部皮瓣成為一種更好的選擇。對(duì)于如何判斷并選擇合適適應(yīng)證以保證手術(shù)的成功，國(guó)內(nèi)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較少。我們回顧性分析了2014年3月—2018年3月19例采用雙蒂腹部皮瓣單側(cè)乳房再造患者臨床資料，總結(jié)治療體會(huì)。報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
患者均為女性；年齡32～51歲，中位年齡45歲。左側(cè)乳房再造7例，右側(cè)12例。體質(zhì)量指數(shù)為（23.5±2.5）kg/m2。4例有腹部正中縱行剖宮產(chǎn)手術(shù)史、7例有橫行剖宮產(chǎn)手術(shù)史，1例有吸煙史，均無(wú)抗凝劑用藥史。腫瘤類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5例，高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌2例，中級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌1例，浸潤(rùn)性癌1例，浸潤(rùn)性小葉癌1例，浸潤(rùn)性小葉癌+部分導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)3例，乳腺黏液癌1例，其余5例病理結(jié)果不詳。一期乳房再造3例，發(fā)現(xiàn)乳房腫物后9d～2個(gè)月手術(shù)。二期乳房再造16例，其中行乳房切除加前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)3例、乳房切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)13例；兩次手術(shù)間隔時(shí)間為2個(gè)月～13年，中位時(shí)間2年；一期術(shù)后均定期隨訪，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。
1.2手術(shù)方法
1.2.1胸部受區(qū) 1.2.2腹部供區(qū) 根據(jù)術(shù)前腹部多層CT血管成像檢查結(jié)果，判斷腹部皮瓣血供情況，選擇優(yōu)勢(shì)穿支一側(cè)探查逆行剝離穿支血管。如術(shù)中見(jiàn)穿支情況良好，采用腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣；如穿支情況欠佳，則選擇保留或不保留部分肌肉的游離橫行腹直肌肌皮瓣。如腹壁下動(dòng)脈剝離困難時(shí)，選擇帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣，同樣行對(duì)側(cè)腹部供區(qū)處理；如胸部受區(qū)只能提供一組血管供吻合時(shí)，選擇一側(cè)橫行腹直肌肌皮瓣加對(duì)側(cè)游離皮瓣。本組選擇帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣加對(duì)側(cè)游離橫行腹直肌肌皮瓣8例，其中單純游離橫行腹直肌肌皮瓣4例、保留部分肌肉的游離橫行腹直肌肌皮瓣4例；帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣加對(duì)側(cè)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣3例。上述11例患者中，吻合胸背血管組8例、胸廓內(nèi)血管組3例（均為二期再造術(shù)中探查胸背血管不適用）。選擇雙側(cè)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣7例，一側(cè)保留部分肌肉的游離橫行腹直肌肌皮瓣加對(duì)側(cè)腹壁下穿支皮瓣1例。上述8例患者中，2例一期再造患者中1例兩組腹部血管分別吻合胸背血管和胸外側(cè)血管，1例兩組腹部血管分別與胸背血管近心端和遠(yuǎn)心端吻合；6例二期再造患者中1例腹部血管吻合于胸背血管內(nèi)側(cè)支及外側(cè)支，3例腹部血管與胸背血管及胸廓內(nèi)血管近心端吻合，2例術(shù)中探查胸背血管不適用，將腹部血管與胸廓內(nèi)血管近心端和遠(yuǎn)心端吻合。本組共進(jìn)行血管吻合27組，供區(qū)血管均為腹壁下血管，受區(qū)血管采用胸背血管16組（59.3%），胸外側(cè)血管1組（3.7%），胸廓內(nèi)血管10組（37.0%），其中近心端8組、遠(yuǎn)心端2組，未采取皮瓣內(nèi)血管的吻合方法。本組腹部皮瓣切取范圍為24cm×7cm～43cm×13cm。供區(qū)切口直接拉攏縫合。
1.3術(shù)后處理
本組術(shù)后行單純化療6例，化療加內(nèi)分泌治療4例，化療、放療加內(nèi)分泌治療2例，化療加放療2例，單純內(nèi)分泌治療2例。
2結(jié)果
本組1例術(shù)后20h發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色蒼白、皮膚溫度降低，指壓反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，手持多普勒血流檢測(cè)儀發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血流信號(hào)減弱，考慮動(dòng)脈血栓形成，通過(guò)手術(shù)探查取出血栓，血管危象得以緩解。分析此例患者術(shù)中選擇為較細(xì)小的胸背外側(cè)血管內(nèi)側(cè)支及外側(cè)支與較粗大的雙側(cè)腹壁下血管進(jìn)行吻合，血管管徑匹配欠佳，吻合后血流相對(duì)緩慢；加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)吻合口血管壁反復(fù)夾持導(dǎo)致血管壁損傷；多種因素共同引起動(dòng)脈血管危象的發(fā)生。其余患者皮瓣均完全成活。1例患者出現(xiàn)腹部切口愈合不良，經(jīng)清創(chuàng)處理后愈合，其余供區(qū)切口Ⅰ期愈合。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間4～42個(gè)月，中位時(shí)間12個(gè)月。術(shù)后13例患者對(duì)再造乳房外形及對(duì)稱(chēng)性滿(mǎn)意，4例患者行再造乳房修整術(shù)，2例患者因?qū)?cè)乳房下垂進(jìn)行對(duì)側(cè)乳房下垂矯正術(shù)。末次隨訪時(shí)采用BREAST-Q評(píng)分系統(tǒng)[1]評(píng)價(jià)，腹部評(píng)分為（84.1±11.7）分，胸部評(píng)分為（86.5±8.9）分，乳房評(píng)分為（67.6±16.4）分。見(jiàn)圖1。
3討論
隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及穿支皮瓣概念的提出，全身各個(gè)部位的自體組織均可用于乳房再造，目前臨床研究報(bào)道了腹部、背部、腰部、臀部及大腿各個(gè)部位的皮瓣組織進(jìn)行乳房再造[2-11]，但是腹部皮瓣仍然是自體組織乳房再造的首選方法。對(duì)于健側(cè)乳房較大、體型較纖瘦或者存在腹部切口瘢痕（尤其是縱行切口）患者，單蒂腹部皮瓣往往不能滿(mǎn)足乳房再造所需組織量和血供。這類(lèi)患者可以考慮健側(cè)乳房縮小術(shù)、患側(cè)假體植入[12-13]或二期游離脂肪移植來(lái)獲得雙側(cè)對(duì)稱(chēng)乳房形態(tài)，但是部分患者不能接受上述手術(shù)，雙蒂腹部皮瓣成為一種選擇。設(shè)計(jì)雙蒂腹部皮瓣時(shí)要充分考慮腹部供區(qū)血供及穿支情況，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腹部多層CT血管成像及手持多普勒超聲檢查，確定腹壁下血管及腹壁淺血管走行，明確腹部穿支分布情況，選擇合適的穿支并加以標(biāo)記。腹部皮瓣血供可以分為4區(qū)，Ⅰ區(qū)血供最好，Ⅳ區(qū)血供最差，Ⅱ、Ⅲ區(qū)的血流灌注介于Ⅰ區(qū)和Ⅳ區(qū)之間[14]。此外，腹部切口會(huì)影響皮瓣血供，尤其是中間縱行切口會(huì)明顯影響對(duì)側(cè)皮瓣血供。術(shù)前我們根據(jù)患者健側(cè)乳房大小、患側(cè)軟組織（皮膚、皮下組織及腺體）缺損情況、腹部脂肪堆積情況決定是否行雙蒂腹部皮瓣單側(cè)乳房再造。確定采用該類(lèi)型皮瓣后，術(shù)中常規(guī)從外向內(nèi)掀起皮瓣，選擇優(yōu)勢(shì)穿支一側(cè)探查逆行剝離穿支血管，如術(shù)中穿支情況良好，則采用腹壁下穿支血管；欠佳時(shí)可以考慮保留或不保留部分肌肉的游離橫行腹直肌肌皮瓣；如果腹壁下動(dòng)脈剝離困難則考慮帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣。按照相同原則對(duì)對(duì)側(cè)腹部供區(qū)進(jìn)行處理。術(shù)中腹部下血管游離時(shí)盡可能保留較長(zhǎng)的血管蒂，通常情況下需要在腹壁下血管的起始處予以結(jié)扎切斷，因?yàn)橹挥休^長(zhǎng)的血管蒂才能滿(mǎn)足術(shù)中兩組血管在受區(qū)胸部的吻合，不需要額外的血管橋接。將腹部皮瓣轉(zhuǎn)移至胸部后，首先考慮的受區(qū)吻合血管為胸背血管或胸外側(cè)血管，因?yàn)樾乇硠?dòng)脈或胸外側(cè)動(dòng)脈術(shù)中可以直接暴露，不需要切除肋骨，方便解剖及血管吻合。但是胸背血管及胸外側(cè)血管不適合時(shí)，需要考慮選用胸廓內(nèi)血管。臨床研究發(fā)現(xiàn)所有的胸廓內(nèi)血管均能滿(mǎn)足手術(shù)需要，解剖研究也表明從血管口徑的匹配情況來(lái)看，腹壁下血管與胸廓內(nèi)血管的口徑更為匹配[15]。本組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，73.0%患者具有合適的胸外側(cè)血管，37.0%患者在胸外側(cè)未發(fā)現(xiàn)合適血管，需要考慮胸廓內(nèi)血管。對(duì)于二期乳房再造的患者，胸背血管或胸外側(cè)血管往往由于初次手術(shù)的破壞或瘢痕粘連，較難分離，因此往往需要選擇胸廓內(nèi)血管近心端作為受區(qū)吻合血管。如果需要雙蒂血管吻合可以考慮胸廓內(nèi)血管遠(yuǎn)、近心端進(jìn)行吻合。臨床中我們?cè)?例胸廓內(nèi)血管遠(yuǎn)心端的吻合，術(shù)后未見(jiàn)皮瓣的血運(yùn)障礙，取得了良好的臨床效果。Stalder等[16]臨床研究表明胸廓內(nèi)血管遠(yuǎn)心端完全可以滿(mǎn)足受區(qū)血管的要求。Salgarello等[17]的影像學(xué)及臨床研究也得出了相似結(jié)論，甚至對(duì)于某些特殊患者可以利用單側(cè)胸廓內(nèi)血管近心端和遠(yuǎn)心端進(jìn)行雙側(cè)乳房再造[18-19]。因此，在乳房再造時(shí)，我們建議首先考慮受區(qū)血管條件，再根據(jù)供區(qū)皮瓣血管條件決定具體的手術(shù)方式，對(duì)于應(yīng)用橫行腹直肌肌皮瓣或腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行乳房再造，兩者效果無(wú)明顯差異，可以根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及患者要求進(jìn)行選擇[11]。另外，對(duì)于需要較大組織量的乳房再造患者也可以考慮兩個(gè)重疊皮瓣乳房再造，選擇兩個(gè)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣加股深動(dòng)脈穿支皮瓣、雙側(cè)股深動(dòng)脈穿支皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣加臀上動(dòng)脈穿支皮瓣，或者兩個(gè)背闊肌皮瓣[6,20-22]。兩個(gè)重疊皮瓣便于塑形，可以提供較好乳房外形，但是與雙蒂腹部皮瓣單側(cè)乳房再造相比，存在再造乳房殘留過(guò)多瘢痕，而且需要新的供區(qū)，造成其他部位損傷的不足。綜上述，對(duì)于體型纖瘦而健乳房較大或存在腹部縱行切口影響腹部皮瓣血供的患者，雙蒂腹部皮瓣單側(cè)乳房再造可作為自體組織乳房再造的一種選擇方法。
作者：李廣學(xué) 穆籣 楊鍇 彭喆 劉巖 畢曄 朱怡 王偲 王祎 張沛陽(yáng) 單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院整形外科
