氣管支氣管結核的診治分析范文

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【摘要】

目的分析46例氣管支氣管結核患者診治情況及分析診治過程中誤診、延遲診斷原因。方法分析46例患者支氣管鏡檢查前誤診病因、鏡下表現與刷檢、黏膜活檢、臨床表現、氣道狹窄情況。結果非呼吸專科醫師就診或診所就診39例，至診斷氣管支氣管結核時間1月～3年，中位數時間42天;2例患者首次支氣管鏡檢查就發現中心氣道狹窄，治療后共有5例患者出現不同程度氣道狹窄。7例患者住院支氣管鏡檢查后診斷支氣管結核，診斷氣管支氣管結核中位數時間為7.5天，治療后未發生氣道狹窄。兩組在診斷時間上比較，P＜0.05，差異有統計學意義;兩組在氣道狹窄發生率上比較，P＞0.05，差異無統計學意義。結論氣管支氣管結核容易被非呼吸專科醫師誤診，提高醫師認知，及時行支氣管鏡檢查、治療，才能減少并發癥的發生。

【關鍵詞】

氣管支氣管結核;支氣管鏡;臨床;診斷;治療

目前氣管支氣管結核在臨床上呈增多趨勢，容易誤診或延遲診斷，為了加深對本病的認知，回顧性分析我院2010年1月至2015年1月診治的氣管支氣管結核46例，報道如下。

一、資料與方法

（一）對象收集我院2010年1月至2015年1月診治的氣管支氣管結核46例的臨床資料，納入46例患者均符合活動性氣管支氣管結核診斷標準［1］。其中男性8例，女性38例，男女比例為1∶4.75;年齡16～69歲，平均年齡34.5歲;16～45歲28例，45～65歲11例，65～69歲7例;臨床表現:咳嗽44例，咯痰36例，發熱3例，盜汗12例，呼吸困難2例，喘息2例，體重下降2例，咯血4例，胸痛1例，聲嘶4例，無臨床癥狀者6例，致命性大咯血致窒息1例。胸部CT示上葉病變30例，中葉或舌支11例，下葉5例;胸部CT示肺不張24例，氣管狹窄3例，片狀滲出影12例，結節影5例，無明顯病變者2例。本組病例支氣管鏡檢查前均行痰抗酸染色檢查(陰性)，術前疑支氣管結核7例;疑肺炎，給予抗感染治療無效29例，抗感染治療部分吸收5例;疑肺癌6例。所有均常規連續三天行痰涂片抗酸染色檢查三次，未查見抗酸桿菌。

（二）方法1．術前常規檢查心電圖、血漿凝血酶原時間、活化部分凝血時間、血常規、檢測血壓等排除支氣管鏡檢查禁忌，霧化吸入2%利多卡因8ml后，常規支氣管鏡檢查下行活檢及刷檢以明確診斷。2．本組患者經支氣管鏡檢查，根據刷檢、黏膜活檢結果明確診斷初治氣管支氣管結核后均按照肺結核診斷和治療指南(2001)［2］給予全身抗結核治療(2HREZ/10HRE)12月，同時支氣管鏡下給予異煙肼0.1、阿米卡星0.2局部治療，每周一次至2～3月后支氣管鏡下病變穩定;后每月一次支氣管鏡檢查隨訪至胸部CT顯示病灶明顯吸收、臨床癥狀緩解、全身抗結核治療12月后停藥為止。我院2010年1月至2015年1月共診斷氣管支氣管結核167例，121例因屬于穩定性氣管支氣管結核，或無需全身及支氣管鏡下局部治療，或未行支氣管鏡檢查隨訪，或合并糖尿病等其他疾病，或確診后到上級醫院治療者，未納入本組資料。3．氣管支氣管結核診斷標準①結核病臨床表現及臨床治療反應。②痰涂片、集菌抗酸桿菌陽性，最好是培養MTB陽性。③影像學改變。④PPD試驗陽性。⑤支氣管鏡下直視的氣管、支氣管典型病變。⑥支氣管刷片或支氣管沖洗液抗酸桿菌陽性。⑦經支氣管鏡活檢組織提示結核性病理改變。具備上述5+6、5+7、5+2為確診標準，1+2+3、1+3+4、2+3、3+4、5、6、7為高度疑診標準［1］。

（三）統計學處理呼吸科醫師診斷組與呼吸科醫師診斷組的診斷時間呈非正態分布，用中位數表示，兩組中位數時間的比較用非參數秩和檢驗;兩組氣道狹窄發生率用百分數表示，兩組率的比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

（一）初次支氣管鏡檢查病變部位氣管病變2例，右側病變20例，左側病變24例。右肺主支氣管病變1例，右肺上葉病變12例，右肺中葉病變6例，右肺下葉病變2例，氣管和右肺上葉同時受累1例，右主支氣管和右肺上葉支氣管同時受累1例，右肺上葉和右肺中間支氣管同時受累2例(1例患者右肺中間支氣管狹窄，支氣管鏡不能通過);左主支氣管病變2例，左肺上葉固有支病變18例，左肺上葉舌支病變5例，左肺下葉病變3例，左肺上葉舌支和左肺下葉同時受累1例。治療12月后支氣管鏡檢查共5例患者出現氣道狹窄。

（二）初次支氣管鏡檢查微生物及病檢結果炎癥浸潤性患者27例，21例(77.8%)患者刷檢查見抗酸桿菌，9例(33.3%)黏膜活檢查見抗酸桿菌，27例(100%)患者病理活檢均見干酪樣壞死。潰瘍壞死性患者12例，8例(66.7%)患者刷檢查見抗酸桿菌，3例(25%)黏膜活檢查見抗酸桿菌，12例(100%)患者病理活檢均見干酪樣壞死。肉芽增殖患者7例，3例(42.9%)患者刷檢查見抗酸桿菌，2例(28.6%)黏膜活檢查見抗酸桿菌，5例(71.4%)患者病理活檢見干酪樣壞死。未見瘢痕狹窄型、管壁軟化型及淋巴結瘺型。

（三）本組患者發病后門診非呼吸科醫師就診或診所就診39例，占84.8%;初始被誤診為肺炎、肺部感染、胸痛待診、肺癌、支氣管哮喘、支氣管炎等，至診斷氣管支氣管結核時間1月～3年，中位數時間42天;2例患者首次支氣管鏡檢查就發現中心氣道狹窄，治療后共有5例患者出現不同程度氣道狹窄。7例(占15.2%)患者呼吸專科醫師診斷氣管支氣管結核，中位數時間為7.5天，治療后未出現氣道狹窄病例。

三、討論

（一）氣管支氣管結核(tracheobronchialtuberculo-sis，TBTB)以往稱為支氣管內膜結核(obronchialtuberculosis，EBTB)是結核病的一種特殊類型，是指發生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病。單純性支氣管結核是指X線胸片或胸部CT無結核病灶，或僅有少數穩定病灶的氣管或支氣管結核，作為一種獨立的結核病類型。其發病率明顯增加，一般認為女性發病是男性的2～3倍，中青年發病更常見，但老年EBTB有增加趨勢。主支氣管、兩肺上葉、中葉、舌葉支氣管為好發部位［3］。成人最常見的感染途徑是肺內病灶中結核分枝桿菌直接植入支氣管黏膜，其次肺內病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管黏膜;結核分枝桿菌也能經血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管黏膜下層，然后累及黏膜層。兒童EBTB多因鄰近縱隔淋巴結核侵蝕支氣管，引起結核性支氣管炎。原發性支氣管結核極少見［3］。氣管支氣管結核在我國缺乏大規模流行病學調查資料［1］，本組病例病變部位左右兩側氣管支氣管病變相當，以中青年女性為主，與文獻［4］報道基本一致，但女性比例明顯高于文獻報道，可能與樣本量較少有關，是否與本地區結核病高發病率、高復發率及農村以留守婦女為主有關，有待于進一步論證。氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)［1］指出有5%－10%患者肺內未發現結核病灶而單純侵犯氣管支氣管，本組病例中1例患者為單純氣管結核，患者藏區高原旅游后出現反復咳嗽、聲啞1月，先后兩次胸部CT檢查未見異常，纖維喉鏡檢查見聲帶水腫，口服阿奇霉素、強的松、莫西沙星治療后仍間斷咳嗽，出現氣促伴喘鳴，行支氣管鏡檢查確診。該患者可能為初始感染，胸部影像學表現尚未形成，病變部位只局限于氣管，可能與高原空氣稀薄，中小氣道氧氣含量不能滿足結核分枝桿菌定植生長需氧量而較定植大氣道的結核分枝桿菌生長緩慢，故初始支氣管鏡檢查僅見氣管病灶。

（二）氣管支氣管結核特點之一就是氣管支氣管病變明顯，肺部浸潤結核不明顯，故在胸片或者CT表現上不具有特異性，加之患者臨床癥狀同樣不具特異性，一般表現為刺激性干咳或嗆咳、咯少許痰或者無痰，氣促、胸悶、呼吸困難、痰血、胸痛等，少數患者有潮熱、盜汗、消瘦的結核中毒癥狀，但缺乏典型的影像學表現，這是容易誤診，導致延遲診斷的最主要原因。其次是部分患者合并阻塞性肺炎，抗生素治療部分有效，年輕患者往往被忽視病因診斷。不規范的抗生素治療，尤其喹諾酮類抗菌素的使用，可以緩解部分患者臨床癥狀，也是誤診原因之一。同時，本組患者受經濟條件制約、文化水平低，疾病預防治療意識淡薄，也是其延遲診斷原因之一。本組病例支氣管鏡檢查前非呼吸科醫師診斷非氣管支氣管結核達84.8%，均被延遲診斷。診斷氣管支氣管結核時間1月到3年不等，延遲診斷中位數時間長達42天;就診醫師對本病認知水平程度也是導致本病延遲診斷的原因之一，就診呼吸專科醫師7名患者診斷時間明顯較非呼吸專科醫師診斷時間短。加強醫師對本病的認識及時行支氣管鏡檢查診斷氣管支氣管結核陽性率高。支氣管結核在管腔發生狹窄前得以早期診斷，及時治療，對防止支氣管狹窄極其重要［3］。本組2例患者首次支氣管鏡檢查就發現中心氣道狹窄。從表1可以看出，非呼吸專科醫師由于專業知識的不足導致診斷時間明顯長于呼吸專科醫師，P＜0.05，差異有統計學意義;可能由于樣本量限制，兩組患者在氣道狹窄的發生率與致命并發癥的發生率比較，未得出有統計學意義的結果，但不能否認呼吸專科醫師對本病的認知能力，結核患者必然會在疾病早診斷、早治療后獲益。本組資料1例患者為非呼吸專科醫務人員，反復咳嗽7月未引起重視，發生大咯血窒息，氣管插管后呼吸支持治療下行急診支氣管鏡檢查而確診，這種教訓是深刻的，也是所有醫師必須重視的。文獻總結以下情況應考慮EBTB可能［5－10］:(1)原因不明刺激性咳嗽，反復痰血、呼吸困難、喘鳴和胸部不適。(2)有下列影像學改變者:①出現變化較快的肺不張、局限性肺氣腫;②一側或兩側肺反復出現支氣管播散病灶;③時大時小的張力性空洞或空洞內有氣液平面;④肺內無明顯病灶，但痰抗酸染色陽性;⑤多部位支氣管損害，管腔狹窄、扭曲、變形。周圍無明顯軟組織塊影。(3)纖支鏡檢查對確診EBTB有決定性作用。同時青年患者不明原因大咯血，需警惕氣管支氣管結核的可能。所以加強非呼吸專科醫師認知水平，提高患者就診意識對提高氣管支氣管結核診斷率，減少氣道狹窄與致命性大咯血的發生有重要意義。

（三）氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)［1］將氣管支氣管結核進行了綜合詳細的闡述，對臨床診治起到了良好的指導作用。但目前支氣管鏡介入治療仍缺乏循證醫學證據，國內很多專家學者及文獻報道［1，11－15］為此也做了很多工作，臨床上多采用多種方法相結合的綜合介入治療，視支氣管鏡下情況而定。本組資料納入46例患者，121患者不滿足條件而未納入，是本組資料支氣管鏡下只有炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型，無瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結瘺型的原因。所有患者均給予全身抗結核治療(2HREZ/10HRE)，同時支氣管鏡下給予異煙肼0．1、阿米卡星0．2局部治療，每周一次局部治療。46例患者經治療后5例出現氣道狹窄，分析其原因與下列因素相關:①采用了氬氣刀熱凝切技術，凍凝治療時間不足。初始開展支氣管結核鏡下治療，受掌握的介入診療技術的認識程度限制。目前認為熱凝切技術本身會對氣道造成更重更大范圍的損傷［16，17］，而冷凍切除、凍凝治療被認為是一種安全有效的治療方法［18］。②支氣管鏡下局部治療使用了阿米卡星。蔡寶云等研究［13］認為異煙肼、利福平、阿米卡星局部聯合治療支氣管結核，支氣管狹窄發生率較高;異煙肼、利福平聯合使用為最佳方案;單用利福平治療，療效差，容易產生耐藥。③是否與延遲診斷、延遲治療相關，需要納入更大樣本量進一步明確。本組資料非呼吸科醫師診斷組與呼吸科醫師診斷組在診斷治療后出現氣道狹窄發生率的比較上，P＞0.05，差異無統計學意義。但不容置疑，延遲診斷與治療必然導致氣管支氣管局部病變的進一步加重，導致治療時間延長、治療難度增加、治療次數增多。④是否存在耐藥結核分枝桿菌感染。耐藥結核分枝桿菌感染的治療需要個體化原則，其勢必增加治療難度與時間，其氣道狹窄發生率也會相應增加。因我院不能開展結核桿菌藥敏實驗，需要其他文獻資料進一步論證。⑤在支氣管鏡介入治療過程中，筆者對支氣管鏡介入治療具體時機難以準確把握，同時，氣管支氣管結核患者在診療過程中缺乏結核科醫師、呼吸專科醫師及外科醫師的協作治療，醫師之間彼此認知度參差不齊，也是導致氣管支氣管結核患者得不到規范治療、出現氣道狹窄的原因之一。目前指南對腎上腺糖皮質激素沒有詳細闡述。筆者在此呼吁我國呼吸病學、結核病學、外科學專家為本病指南不斷更新完善提供更詳細具體的治療方案，搭建多學科交流平臺以提高醫師水平，減少并發癥的發生。總之，目前氣管支氣管結核發病率呈增漲趨勢，容易被誤診，延遲診斷而出現氣道狹窄，提高醫師與患者的認知，及時行支氣管鏡檢查能得到明確診斷，及時正規治療才能減少并發癥的發生。

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作者：羅世林 毛淑華 李杰 單位：巴中市中心醫院呼吸內科