微創(chuàng)技術(shù)在面中部骨折治療中的運用范文

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《中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志》2014年第三期

一、資料與方法

經(jīng)術(shù)前X線片、三維計算機體層攝影術(shù)（CT）檢查確診后（圖1），按簡單到復(fù)雜的順序，盡量解剖復(fù)位并采用堅固內(nèi)固定技術(shù)重建面中部垂直向和水平向的骨支柱，以恢復(fù)面中部正常的高度、寬度和突度。再根據(jù)骨折類型、傷情，選擇不同手術(shù)入路。原傷口或適當(dāng)延長原傷口入路、口內(nèi)上頜前庭溝切口入路、瞼緣下切口、局部小切口等（圖2～3）。上述切口可根據(jù)病情合并使用多個切口，對眶下緣及顴弓骨折也可輔助內(nèi)鏡、穿頰器聯(lián)合使用（圖4～6），以充分顯露骨折部位，減少創(chuàng)傷。手術(shù)切口緊貼骨面剝離翻瓣，多個切口可以相互貫通，充分暴露骨折部位，松解嵌入骨折斷端的軟組織，刮凈影響復(fù)位的凝血塊及肉芽組織，復(fù)位移位的骨段，松解受壓的眶下神經(jīng)，以正常的下頜骨作為參照，恢復(fù)原有的咬合關(guān)系，復(fù)位后均采用微型鈦夾板內(nèi)固定。對陳舊性骨折，術(shù)前需制作墊或咬合板，術(shù)中再行LeFortⅠ~Ⅲ型截骨術(shù)（圖7）。對有眶內(nèi)容物嵌頓但無骨缺損的5例眶底骨折，將嵌頓的眶內(nèi)容物松解后，在眶下緣骨折處采用鈦板內(nèi)固定；對伴有眶底或眶外壁骨缺損的3例骨折，采用鈦網(wǎng)（2例）或Medpor高分子材料（1例）進行眶重建（圖8）。對2例伴有內(nèi)眥韌帶撕脫移位的鼻眶篩骨折采用內(nèi)眥韌帶復(fù)位后小鈦板固定術(shù)。伴咬合關(guān)系紊亂者，可于兩側(cè)上下頜雙尖牙區(qū)鉆入4個頜間牽引釘，暫行頜間結(jié)扎，恢復(fù)良好的咬合關(guān)系。復(fù)位后縫合口內(nèi)創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)抗生素預(yù)防感染，保持口腔衛(wèi)生，流質(zhì)飲食。術(shù)后輔以短暫（3～5d）的頜間彈性牽引以恢復(fù)咬合關(guān)系。四、療效觀察分別在術(shù)后1周及1、3、6、12個月攝X線片或CT觀察骨折復(fù)位固定及愈合情況，同時臨床檢查患者面形、張口度、咬合關(guān)系、皮膚感覺、有無復(fù)視及眼球內(nèi)陷等情況。療效標準［1］分為三級：（1）甲級，雙側(cè)面中部對稱一致，無復(fù)視及眼球內(nèi)陷，張口、咬合關(guān)系均正常，影像檢查示骨折解剖復(fù)位；（2）乙級，雙側(cè)面中部外形基本對稱，無復(fù)視及眼球內(nèi)陷，張口度3.0～4.0cm，咬合關(guān)系尚可，影像檢查示骨折基本復(fù)位；（3）丙級，雙側(cè)面中部外形不對稱，無復(fù)視或眼球內(nèi)陷，咬合關(guān)系輕度紊亂，張口度2.0～3.0cm，影像檢查示骨折斷端錯位。

二、結(jié)果

23例患者傷口均一期愈合，術(shù)后隨診3個月以上，療效結(jié)果甲級11例、乙級4例。所有患者面部畸形得到改善，無明顯瘢痕，咬合關(guān)系基本恢復(fù)良好（圖9），其中5例伴有眼球內(nèi)陷者術(shù)后4例得到矯正，1例因失明摘除眼球；4例伴有復(fù)視者術(shù)后3例復(fù)視消失，1例好轉(zhuǎn)；8例伴有眶下神經(jīng)麻木者，6例術(shù)后3個月內(nèi)感覺恢復(fù)正常，2例半年才恢復(fù)正常。4例患者術(shù)后3～5d出現(xiàn)個別后牙早接觸，張口困難，但經(jīng)調(diào)、彈性牽引、張口訓(xùn)練后咬合關(guān)系逐漸恢復(fù)正常。且無術(shù)后感染需切開引流或取出鈦板的病例。術(shù)后三維CT復(fù)查示患者骨斷端均對位、對線良好（圖10）。典型病例患者，男，20歲，復(fù)雜性面中部骨折，涉及鼻骨、篩骨、顴骨、上頜骨等多個部位粉碎性骨折，合并中型開放性顱腦外傷：廣泛性顱骨骨折；前顱窩骨折；左側(cè)額葉腦挫裂傷；肺挫傷；頭皮血腫；頭皮挫傷；左眼球破裂；多處顏面軟組織挫裂傷；20d前由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入口腔科治療。查體：面中部嚴重畸形，面神經(jīng)功能3級。左眼視力檢查無光感，眼球不能活動，右側(cè)視力正常，眼球活動好。咬合關(guān)系紊亂，左側(cè)反，張口受限，約1.0cm，左上頜向下、內(nèi)移位。頭顱CT平掃＋三維重建：前顱窩，左側(cè)額骨，雙側(cè)篩骨，鼻骨，上頜骨粉碎性骨折，副鼻竇積液，左側(cè)顱面部軟組織明顯腫脹（圖11）。轉(zhuǎn)入2d后在全麻下行面中部骨折復(fù)位術(shù)（顴骨、上頜骨等復(fù)合骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）＋眼球摘除術(shù)，遵循從簡單到復(fù)雜、從固定到活動的原則，采用面部多個小切口及口內(nèi)切口（圖12），沿顴顳縫、顴額縫、顴頜縫或顴骨骨折線向上撬動移位的顴骨，順此松解移位的相應(yīng)上頜骨、鼻骨后復(fù)位。以下頜骨為基準，先復(fù)位鈦板固定上頜骨，確定咬合關(guān)系恢復(fù)良好后，再復(fù)位固定鼻骨、眶下緣、顴骨、顴弓，摘除眼球，眶底部分缺損使用鈦網(wǎng)塑型后修補缺損處，術(shù)后行頜間彈性牽引7d，面型、咬合關(guān)系恢復(fù)較好，張口度逐漸恢復(fù)正常（圖13～14）。

三、討論

恢復(fù)咬合關(guān)系，解除張口受限，復(fù)原面部外形是治療復(fù)雜性面中部骨折的原則［2］。面中部骨折涉及上頜骨、顴骨、鼻骨、額骨、篩骨等多塊骨塊，為達到更好的臨床效果，恢復(fù)患者的外形和功能，必須先確定骨折部位的精確性，為手術(shù)復(fù)位提供參考。對陳舊性的復(fù)雜性面中部骨折，術(shù)前根據(jù)三維CT圖像分析出再次手術(shù)的截骨部位和不必重新截骨的部位，同樣具有重要的指導(dǎo)參考意義。本組23例術(shù)前均拍攝三維CT重建，為術(shù)前設(shè)計及術(shù)中固定鈦板、鈦網(wǎng)的選擇提供了明確的指導(dǎo)，甚至能判斷眶周是否存在骨缺損，有無微小的骨折片移位，為術(shù)中如何復(fù)位固定骨折提供了有力參考。微創(chuàng)操作（minimallyinvasiveprocedure，MIP）和微創(chuàng)外科（minimallyinvasivesurgery，MIS）的概念于1983年被首次提出。目前，微創(chuàng)外科技術(shù)已被廣泛地應(yīng)用在所有外科領(lǐng)域，并成為當(dāng)前外科的發(fā)展趨勢。面中部是頭面部突出的美觀部位，臨近有重要組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)入路的選擇必須熟練掌握面部的解剖結(jié)構(gòu)、層次，遵循最小侵襲性的微創(chuàng)理念，輔助微創(chuàng)器械，采用合適的隱蔽部位入路、兼顧術(shù)野暴露又美觀的原則，按層次精細分離顯露骨折后進行準確的骨折復(fù)位固定，避免損傷重要的神經(jīng)血管、肌肉及器官，達到最佳的手術(shù)效果［3］。不同手術(shù)入路各有其優(yōu)缺點，需根據(jù)患者的年齡、性別、骨折的類型、及復(fù)合傷的特點，同時尊重個人不同的要求，采取個體化治療方案，即酌情選用或聯(lián)合運用等各種手術(shù)入路，配合使用微創(chuàng)手術(shù)器械，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。如有開放傷口的患者按原外傷傷口或適當(dāng)延長原傷口做切口，不再產(chǎn)生新的傷口，把手術(shù)創(chuàng)傷減到最少。瞼緣下切口直接顯露眶下緣和眶底，還可向外眥延長（不超過外眥角外2cm）暴露眶外緣、顴骨體、顴額縫，還需注意保護角膜和鼻淚管。口內(nèi)前庭溝切口充分暴露上頜骨各骨折處、顴骨體中下部分及眶下緣，快速剝離直達骨面，因其切口隱蔽及面部無瘢痕，不傷及面神經(jīng)及重要血管，相對安全，應(yīng)用越來越廣泛。口內(nèi)切口也可和局部小切口（眶周切口、耳前切口、顳部切口等）聯(lián)合應(yīng)用，充分暴露上頜骨、鼻骨、顴骨、顴弓和眶區(qū)的骨折線，在直視下復(fù)位固定骨折。還可以輔助內(nèi)鏡、穿頰器等特殊器械來顯露復(fù)位固定，減少切口和損傷。傳統(tǒng)的冠狀切口可以把切口設(shè)計在發(fā)際內(nèi)，翻瓣剝離后充分顯露面中部的大部分骨折區(qū)域，容易復(fù)位固定，面部無瘢痕，一度廣泛應(yīng)用，但存在損傷大、出血多、手術(shù)時間長的弊病，暴露眶下緣區(qū)骨折術(shù)野不夠，可能出現(xiàn)如面神經(jīng)的損傷、頭皮下血腫、頭皮麻木、感覺異常、禿發(fā)瘢痕、顳部凹陷、鼻眶區(qū)肥厚等并發(fā)癥，所以目前除了嚴重的面中部骨折如粉碎性骨折、陳舊性骨折外，冠狀切口的應(yīng)用越來越少［4-5］。總之，手術(shù)入路的參考應(yīng)根據(jù)骨折移位情況、復(fù)位固定的困難程度，結(jié)合面部美容學(xué)要求，進行綜合性、個體化的設(shè)計，選擇切口的順序為開放性傷口→口內(nèi)切口→面部局部小切口→冠狀切口。各種切口可組合應(yīng)用，彼此相互貫通，盡量在直視下完成骨折的復(fù)位及固定，達到功能及外形的最佳效果［4］。本組大部分采取了非冠狀切口及聯(lián)合切口，僅2例陳舊性骨折采用了冠狀切口，獲得了滿意的效果。各種切口小甚至無瘢痕，損傷小，操作簡便，固定效果可靠，避免更大的創(chuàng)傷和心理負擔(dān)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的美容微創(chuàng)原則。

復(fù)雜性面中部骨折病情復(fù)雜，除了術(shù)前精確的設(shè)計，還需選擇合適的治療時機，同時重視頜骨的生物學(xué)特性，如選擇合適的鈦板固定系統(tǒng)以及恰當(dāng)?shù)膹?fù)位固定術(shù)，配合適當(dāng)?shù)膹椥誀恳谛迯?fù)鼻畸形、眶壁缺損、眼球內(nèi)陷等。上頜水平向的復(fù)位固定是以下頜為參考確定正確的咬合關(guān)系，顴骨、眶下緣、鼻骨骨折以顱骨為基準從外到內(nèi)進行復(fù)位固定，先恢復(fù)面中部的下方寬度，再恢復(fù)其上方寬度和突度，最后恢復(fù)面中部高度；而且顴骨、顴弓結(jié)構(gòu)的恢復(fù)和重建有利于面中部的寬度和突度的確定［4］。研究指出，面中部骨折的治療應(yīng)按照從固定到活動、從簡單到復(fù)雜的原則進行復(fù)位固定，即從無移位到有移位，從線性骨折到粉碎性骨折的順序原則進行設(shè)計和操作，以達到面中部功能及外形的統(tǒng)一［6］。失明意外發(fā)生率最高的骨折類型是鼻眶篩骨折或顴骨粉碎性骨折，并與外傷的嚴重程度密切相關(guān)。需要指出的是，眼球受傷的患者應(yīng)避免交感性眼炎的發(fā)生［7］。而對于復(fù)雜性面中部陳舊性骨折不僅要盡可能恢復(fù)面部的外形和功能，還可能要掌握骨移植術(shù)、正頜外科截骨術(shù)、軟組織成形術(shù)等多種技術(shù)和操作。術(shù)中應(yīng)注意：（1）有復(fù)視癥狀的骨折，應(yīng)完整恢復(fù)眶下壁、眶內(nèi)壁和眶外壁，盡可能復(fù)位固定內(nèi)眥韌帶，伴淚道阻塞要做淚囊吻合術(shù)。（2）伴有鼻外傷及鼻骨骨折畸形，及時行鼻骨骨折復(fù)位固定，恢復(fù)鼻外形，注意鼻眶窩基底部深度，必要時同時行隆鼻術(shù)。伴上頜骨額突骨折或鼻篩眶骨折下陷者，修復(fù)后外鼻可用鋼絲或鈦板固定。（3）伴有眶底或眶外壁骨缺損多采用自體骨、鈦網(wǎng)或高密度多孔聚乙稀（Medpor）修復(fù)，鈦網(wǎng)前后徑不宜過長，避免損傷視神經(jīng)；Medpor修復(fù)眶壁缺損要根據(jù)眼球突度的變化，適當(dāng)增加Medpor厚度來增大眶內(nèi)軟組織的容積以更好恢復(fù)眼球突度及外形［6］。輔助穿頰器及內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用符合“微創(chuàng)”的特點，在內(nèi)鏡下多角度顯示骨折的復(fù)位及固定情況，降低手術(shù)的復(fù)雜性，避免傳統(tǒng)手術(shù)切口所致的面神經(jīng)損傷、減少瘢痕，并減輕患者的術(shù)后反應(yīng)和恢復(fù)時間，目前已應(yīng)用于眶下緣、鼻骨、顴弓骨折的治療；Lee等［8］對25例面中部顴弓骨折使用了內(nèi)窺鏡輔助復(fù)位固定，術(shù)中采用耳屏切口入路，復(fù)位和固定效果良好，切口隱蔽且無面神經(jīng)損傷。鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)野清晰，光線強、有放大作用，0°、30°足夠暴露術(shù)野，操作精確，可直視下完成手術(shù)，減少手術(shù)盲目性和不必要創(chuàng)傷；但該方法也存在部分不足，如單手操作需要助手配合，鏡面易于被血污染，需要止血。另外通過發(fā)際內(nèi)顳部切口輔助內(nèi)鏡下分離顯露顴弓、顴骨、顴額縫骨折進行復(fù)位固定，創(chuàng)傷小、瘢痕不明顯，但操作空間小、可視度有限，僅適用于骨折移位小的線性骨折，不適合移位大、粉碎性的復(fù)雜性面中部骨折。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高和內(nèi)鏡器械的不斷改進，內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)將有更廣泛的應(yīng)用前景［9］。CAD技術(shù)和導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用突破了二維影像的空間局限性，制作三維頭顱仿真模型，準確定位，預(yù)先設(shè)計手術(shù)治療方案，顯示三維可視化的術(shù)野，是未來口腔微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展方向［10-11］。目前數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)已開始在國內(nèi)少部分醫(yī)院應(yīng)用于面部骨折的治療，但其手術(shù)設(shè)備要求較高，導(dǎo)航系統(tǒng)軟件復(fù)雜，費用也較高，軟組織影像出現(xiàn)漂移，仍需補加多個皮膚切口，目前仍受到一定的限制［12-13］。而本組病例采用多個切口或輔助微創(chuàng)器械聯(lián)合的微創(chuàng)技術(shù)治療復(fù)雜性面骨骨折，具有顯露好、出血少、手術(shù)時間短和損傷小的優(yōu)點，瘢痕小、神經(jīng)癥狀少，符合現(xiàn)代美容微創(chuàng)的原則，是一種較理想的治療方法。

作者：鐘凡關(guān)崧華鄧書海郭毅趙繼剛陳玉婷雷欣單位：南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院口腔科