淺談?dòng)材ね鈫♀徯紊窠?jīng)鞘瘤的手術(shù)治療范文

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【摘要】目的探討硬膜外啞鈴形神經(jīng)鞘瘤的顯微外科手術(shù)治療效果。方法回顧性分析2010年8月～2016年12月經(jīng)顯微手術(shù)切除的52例硬膜外啞鈴形神經(jīng)鞘瘤的臨床資料。根據(jù)腫瘤向椎管內(nèi)外生長(zhǎng)的特點(diǎn)指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇，后方選擇后正中或旁正中入路，前方在頸部選擇側(cè)前方入路，胸部選擇胸腔鏡輔助，腰部選擇腹膜后腹腔鏡輔助。于顯微鏡下用神經(jīng)外科顯微器械行硬膜外神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)。后正中全椎板入路且無(wú)小關(guān)節(jié)破壞時(shí)行椎板成形術(shù)，小關(guān)節(jié)被破壞時(shí)行一期內(nèi)固定。均嚴(yán)密縫合肌肉及筋膜層。結(jié)果采取后正中入路42例(全椎板入路20例，半椎板入路22例)，旁正中入路4例，前后路聯(lián)合手術(shù)入路6例。全切除50例，2例因腫瘤包繞同側(cè)椎動(dòng)脈行次全切除。其中36例行一期脊柱內(nèi)固定術(shù)或椎板成形術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～120min，平均81min;術(shù)后引流1～2d;術(shù)后住院時(shí)間7～12d，平均9．5d。術(shù)后病理均為神經(jīng)鞘瘤。5例傷口深方積液，術(shù)后無(wú)感染、腦脊液漏、癱瘓及死亡。術(shù)后隨訪6～60個(gè)月，(26．8±6．2)月。33例疼痛患者疼痛均消失;42例肌力下降患者肌力較術(shù)前提高Ⅰ～Ⅱ級(jí);44例感覺(jué)異常者中，感覺(jué)恢復(fù)正常33例，感覺(jué)減退區(qū)域縮小5例，無(wú)明顯變化4例，新發(fā)或感覺(jué)障礙區(qū)域擴(kuò)大2例。按McCormick分級(jí)，均為Ⅰ級(jí)。結(jié)論硬膜外啞鈴形神經(jīng)鞘瘤向椎旁生長(zhǎng)大多在4cm以內(nèi)，可通過(guò)單純后方入路切除;當(dāng)向椎旁生長(zhǎng)＞4cm時(shí)需聯(lián)合前方入路切除。通過(guò)適當(dāng)?shù)娜肼凤@微手術(shù)，可Ⅰ期全切腫瘤。

【關(guān)鍵詞】硬膜外;啞鈴形;神經(jīng)鞘瘤;腦脊液漏

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜細(xì)胞，最常見(jiàn)于髓外硬膜下，但也可見(jiàn)于髓內(nèi)、硬膜外。硬膜外神經(jīng)鞘瘤常呈啞鈴形，由于神經(jīng)根走行的特點(diǎn)，這部分神經(jīng)鞘瘤大多位于椎間孔及鄰近區(qū)域。由于此類腫瘤可以由椎管內(nèi)向椎管外生長(zhǎng)，往往在神經(jīng)受壓癥狀出現(xiàn)之前，腫瘤已經(jīng)較大并累及周圍組織，導(dǎo)致手術(shù)困難。目前硬膜外神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)治療大多采用后方入路，椎管外部分較大者可能需聯(lián)合其他入路，大多能獲得全切。神經(jīng)鞘瘤均有載瘤神經(jīng)，啞鈴形神經(jīng)鞘瘤近端大多與根袖附近的神經(jīng)相連，術(shù)中可能損傷根袖，導(dǎo)致腦脊液漏。我科2010年8月～2016年12月收治52例硬膜外啞鈴形神經(jīng)鞘瘤，均行顯微外科手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料與方法

1．1一般資料本組52例，男29例，女23例。年齡16～74歲，(54．5±11．6)歲。病程1個(gè)月～11年，中位數(shù)6個(gè)月。臨床癥狀:肢體或軀體感覺(jué)異常44例，其中肢體麻木30例，軀干麻木2例，痛覺(jué)過(guò)敏10例，感覺(jué)消失2例;肢體無(wú)力39例;神經(jīng)根刺激性疼痛33例;大小便功能障礙3例。查體:針刺覺(jué)過(guò)敏10例、減退34例，肌力下降42例(Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)27例)，腱反射減弱32例，肛門(mén)括約肌張力下降3例。影像學(xué)表現(xiàn):常規(guī)行脊椎X線平片、CT和MRI，X線平片和CT顯示相應(yīng)椎間孔擴(kuò)大，椎體受壓部分吸收。MRI(圖1)可見(jiàn)椎管內(nèi)外腫瘤通過(guò)擴(kuò)大的椎間孔相連接而呈啞鈴狀，位于延頸區(qū)5例，頸段23例，頸胸交界區(qū)4例，胸段15例，胸腰交界2例，腰段3例。水平面上椎管內(nèi)腫瘤長(zhǎng)徑1～2cm，椎管外腫瘤長(zhǎng)徑2．5～12cm，中位數(shù)2．7cm。術(shù)前脊髓功能按McCormick分級(jí)，Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)1例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):硬膜外啞鈴形腫物涉及椎間孔神經(jīng)根，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1．2手術(shù)方法均Ⅰ期手術(shù)，全麻，俯臥位，術(shù)中均行體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和肌電圖監(jiān)測(cè)。①腫瘤向椎旁生長(zhǎng)在3cm之內(nèi)時(shí)采取后正中入路，以腫瘤病變節(jié)段為中心，取后正中直切口。腫瘤超過(guò)椎管中線時(shí)采用全椎板入路，依次顯露棘突、椎板和關(guān)節(jié)突，行椎板切開(kāi)，沿腫瘤包膜與組織間隙分離腫瘤。腫瘤未超過(guò)椎管中線時(shí)采用半椎板入路，顯露一側(cè)椎板，保留棘上以及棘間韌帶，充分利用病理性擴(kuò)大的肌間隙切除腫瘤，必要時(shí)可切除單側(cè)小關(guān)節(jié)。②腫瘤向椎旁生長(zhǎng)＞3cm但＜4cm時(shí)，采取旁正中入路，做中線外側(cè)弧形切口，分離至肌筋膜后將皮瓣向中線掀起，顯露并咬除患側(cè)半椎板，切除椎管內(nèi)部分腫瘤。鈍性分開(kāi)肌間隙，必要時(shí)切開(kāi)肌肉，充分暴露并游離椎管外部分腫瘤，嚴(yán)格包膜下切除椎管外腫瘤。③腫瘤向椎旁生長(zhǎng)在＞4cm時(shí)，采取前后聯(lián)合入路，必要時(shí)請(qǐng)胸外科或泌尿外科醫(yī)師聯(lián)合手術(shù)，在腔鏡下切除椎旁腫瘤。后正中全椎板入路且無(wú)小關(guān)節(jié)破壞時(shí)行椎板成形術(shù)，小關(guān)節(jié)被破壞時(shí)行一期內(nèi)固定。均用可吸收線嚴(yán)密縫合肌肉及筋膜層。

2結(jié)果

采取后正中入路42例(全椎板入路20例，半椎板入路22例)，旁正中入路4例，前后路聯(lián)合手術(shù)入路6例(其中2例請(qǐng)胸外科、1例請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師聯(lián)合手術(shù))。其中36例行一期脊柱內(nèi)固定術(shù)(16例)或椎板成形術(shù)(20例)。全切除50例，2例因腫瘤包繞同側(cè)椎動(dòng)脈行次全切除(術(shù)中判斷，殘留量＜5%)。手術(shù)時(shí)間60～120min，平均81min;術(shù)后引流留置1～2d;術(shù)后住院時(shí)間7～12d，平均9．5d。術(shù)后病理均為神經(jīng)鞘瘤(圖2)。術(shù)后無(wú)感染、癱瘓及死亡。5例傷口深方積液，考慮腦脊液漏，但傷口愈合良好，無(wú)腦脊液外漏，術(shù)后1周內(nèi)囑患者俯臥位，傷口加壓包扎，術(shù)后半年復(fù)查時(shí)積液均自行吸收。術(shù)后隨訪6～60個(gè)月，(26．8±6．2)月。33例疼痛患者疼痛均消失;42例肌力下降患者肌力均較術(shù)前提高Ⅰ～Ⅱ級(jí);44例感覺(jué)異常者中，感覺(jué)恢復(fù)正常33例，感覺(jué)減退區(qū)域縮小5例，無(wú)明顯變化4例，新發(fā)或感覺(jué)障礙區(qū)域擴(kuò)大2例。按McCormick分級(jí)，均為Ⅰ級(jí)。復(fù)查MRI及CT，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)明顯脊柱不穩(wěn)或畸形，無(wú)內(nèi)固定物脫落或斷裂。

3討論

神經(jīng)鞘瘤屬于良性神經(jīng)源性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢。硬膜外神經(jīng)鞘瘤大多呈啞鈴形，一般早期癥狀較輕且缺乏特異性，甚至被誤診。本組病程最長(zhǎng)者達(dá)11年，這會(huì)導(dǎo)致腫瘤長(zhǎng)期生長(zhǎng)，并向椎管外發(fā)展，甚至壓迫脊椎結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致不同程度的脊椎結(jié)構(gòu)破壞。腫瘤生長(zhǎng)越大，所影響的結(jié)構(gòu)越多，手術(shù)難度和創(chuàng)傷也就越大，腫瘤殘留的可能性也會(huì)增加。因此，腫瘤的早期診斷非常重要。硬膜外神經(jīng)鞘瘤一旦診斷明確，應(yīng)盡早切除腫瘤。只要條件允許，應(yīng)爭(zhēng)取Ⅰ期切除椎管內(nèi)外腫瘤。此類型腫瘤因騎跨椎間孔生長(zhǎng)，涉及解剖結(jié)構(gòu)較多，與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)入路選擇尤其重要，但先切除椎管內(nèi)部分已成為共識(shí)。后正中全椎板入路是椎管腫瘤的經(jīng)典入路，但相對(duì)于傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)，現(xiàn)在更推薦采用半椎板切除術(shù)［1，2］和椎板復(fù)位成形術(shù)［3，4］切除椎管內(nèi)部分。由于神經(jīng)鞘瘤多來(lái)源于脊神經(jīng)后根，硬膜外神經(jīng)鞘瘤大多偏向椎管一側(cè)，因此應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)采用半椎板切除入路是可行的［1］。由于術(shù)中保留一側(cè)椎板、棘突和韌帶，有利于術(shù)后脊柱穩(wěn)定。采用半椎板入路時(shí)，頸椎單側(cè)椎板可切除的范圍約2cm，腰椎為1．5～2．0cm，而胸椎由于肋橫突關(guān)節(jié)的影響，可切除范圍為1．0～1．5cm［5］。此類腫瘤常伴有肌間隙及椎間孔病理性擴(kuò)大，在切除過(guò)程中會(huì)釋放部分操作空間，結(jié)合術(shù)中切除病變側(cè)小關(guān)節(jié)及擴(kuò)大椎間孔等方法，在上述暴露范圍的基礎(chǔ)上可向外側(cè)再擴(kuò)大1～2cm。如果腫瘤較大，已跨過(guò)椎管中線，不應(yīng)拘泥于半椎板切除術(shù)，應(yīng)適度擴(kuò)大椎板切開(kāi)范圍，以利于顯露腫瘤和保護(hù)神經(jīng)。這種情況下可考慮椎板成形術(shù)，不僅有利于恢復(fù)脊柱的解剖完整性，維持脊柱的穩(wěn)定性，還有利于預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生［3，4］。推薦采用超聲骨刀進(jìn)行椎板切開(kāi)［4］。椎管外部分應(yīng)根據(jù)其大小及生長(zhǎng)方向決定手術(shù)入路。若腫瘤椎管外部分不大，長(zhǎng)徑＜4cm，可在后方入路椎板成形或半椎板切除術(shù)基礎(chǔ)上切除部分或整個(gè)小關(guān)節(jié)，在胸椎時(shí)可輔以肋橫突關(guān)節(jié)切除［6］，以顯露腫瘤。該部分腫瘤后方除肌肉外無(wú)重要結(jié)構(gòu)，而重要血管、神經(jīng)或胸腔、腹腔組織結(jié)構(gòu)均在腫瘤前方，因此，分離腫瘤前方時(shí)要防止上述結(jié)構(gòu)損傷，為安全起見(jiàn)，可將腫瘤先囊內(nèi)分塊切除，再仔細(xì)分離包膜。對(duì)于椎管外部分巨大(＞4cm)的腫瘤，單純后方入路即使過(guò)多剝離肌肉也很難做到全切，可聯(lián)合其他入路手術(shù)。其中頸部腫瘤可從側(cè)前方入路，胸部和腰部腫瘤可聯(lián)合胸外科和泌尿外科醫(yī)師在腔鏡直視下切除腫瘤，避免損傷重要結(jié)構(gòu)。

本組均做到Ⅰ期手術(shù)切除，說(shuō)明Ⅰ期手術(shù)是可行的。而且52例中有42例向椎旁生長(zhǎng)＜3cm，采用單純的后正中入路即可完成手術(shù)，這也說(shuō)明早期診斷和手術(shù)有利于減少醫(yī)源性損傷。硬脊膜損傷是術(shù)后腦脊液漏的直接原因，保持硬脊膜完整，仔細(xì)修補(bǔ)硬脊膜損傷是預(yù)防腦脊液漏的關(guān)鍵［7］。但硬膜外神經(jīng)鞘瘤術(shù)中大多無(wú)顯性硬膜損傷，一般認(rèn)為不會(huì)出現(xiàn)腦脊液漏，但仍有術(shù)后腦脊液漏的報(bào)道，可能的原因有兩種:一是腫瘤與硬膜粘連，分離時(shí)出現(xiàn)硬膜輕微損傷;二是腫瘤近端神經(jīng)斷端處已累及根袖，切除腫瘤時(shí)損傷神經(jīng)根出口處的根袖。術(shù)中雖無(wú)顯性腦脊液漏出現(xiàn)，但術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間緩慢外滲，逐漸形成明顯的腦脊液漏。除了輕柔操作避免損傷外，強(qiáng)調(diào)確切結(jié)扎神經(jīng)根斷端有助于防止根袖損傷繼發(fā)的腦脊液漏［7］。以自體組織如脂肪或肌肉塊填塞腫瘤切除后的殘腔也有助于防止腦脊液漏。微小腦脊液漏難以在術(shù)中辨識(shí)，把所有手術(shù)都看作有腦脊液漏，縫合肌肉和筋膜，即使發(fā)生腦脊液漏，也會(huì)局限于肌肉深方，不至于出現(xiàn)傷口滲液及繼發(fā)感染。即便采取了以上措施，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)腦脊液漏，可采用以下方法治療［7，8］:①體位調(diào)節(jié)、傷口加壓包扎，可使用減少腦脊液分泌的藥物和降低腦脊液壓力的藥物，同時(shí)防止咳嗽、便秘等增加椎管內(nèi)壓力的情況。②持續(xù)引流，常壓傷口引流，必要時(shí)腰大池引流。其基本原理是降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力，使破裂的硬脊膜由“張口”狀態(tài)轉(zhuǎn)成“閉口”狀態(tài)，有利于自行修復(fù)。③硬膜外血斑修補(bǔ)法，其原理是利用注射到硬膜外的自體血向下流注到漏口處，在局部形成凝血塊，達(dá)到堵塞漏口的目的。本組5例術(shù)后傷口深方積液，但積液量小，術(shù)后1周俯臥位，傷口加壓包扎，未給予其他特殊處理，均自行吸收。這可能得益于肌肉和筋膜層的有效縫合，防止腦脊液外漏的發(fā)生

?？傊?，硬膜外啞鈴形神經(jīng)鞘瘤向椎旁生長(zhǎng)大多在4cm以內(nèi)，可通過(guò)單純后方入路切除;當(dāng)向椎旁生長(zhǎng)＞4cm時(shí)，需聯(lián)合前方入路切除。通過(guò)適當(dāng)?shù)娜肼凤@微手術(shù)，可Ⅰ期全切腫瘤，大多預(yù)后良好。

作者：林國(guó)中；王振宇；劉彬；謝京城；馬長(zhǎng)城；陳曉東 單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科