腎臟硬化性臨床病理特征分析范文

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［摘要］目的探討腎臟硬化性PEComa的臨床病理特征。方法分析1例腎臟硬化性PEComa的臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)學(xué)特征及免疫組化特點(diǎn)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。結(jié)果患者女性，68歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下腹不適，無(wú)結(jié)節(jié)性硬化綜合癥(TSC)。CT及MRI檢查示腹膜后右腎旁軟組織腫塊，有一定血供，邊界清。行右腹膜后腫物切除術(shù)。腫瘤組織由梁索狀及片狀排列的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，部分瘤細(xì)胞呈上皮樣，圍血管分布，胞質(zhì)弱嗜酸性或透明，核圓形，核仁小，部分瘤細(xì)胞梭形，間質(zhì)明顯玻變、硬化及灶狀鈣化。免疫組化示腫瘤細(xì)胞SMA、desmin、CD56、bcl-2和CD99(+);HMB45散在(+);CD34血管(+);STAT-6、CK、S-100、CD117、CDK4、MelanA及Syn(－);Ki-67增殖指數(shù)為3%。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者一般狀態(tài)良好。結(jié)論腎臟硬化性PEComa少見，生物學(xué)行為惰性，治療方式主要采取手術(shù)切除。

［關(guān)鍵詞］PEComa;硬化性;腎臟;腹膜后;血管

平滑肌脂肪瘤血管周上皮樣細(xì)胞(perivascularepithelioidcell，PEC)有著獨(dú)特的形態(tài)學(xué)、免疫表型、超微結(jié)構(gòu)和遺傳學(xué)改變，特征性定位于血管周，并以血管腔為中心呈放射狀排列。PECs特征性的表達(dá)黑素細(xì)胞標(biāo)記(如HMB45、MelanA和小眼畸形轉(zhuǎn)錄因子MiTF)和平滑肌標(biāo)記(SMA和Calponin)［1－2］。血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(sclerosingperivascularepithelioidcelltumor，PEComa)是一組罕見的間葉來(lái)源的腫瘤，該組腫瘤具有相對(duì)特異性的形態(tài)和免疫組化特征，發(fā)病部位很多［3］。包括常見的血管平滑肌脂肪瘤、肺透明細(xì)胞糖瘤、淋巴管平滑肌瘤病以及其他一些發(fā)生于少見部位如內(nèi)臟、腹內(nèi)、軟組織/骨(如肝鐮狀韌帶/圓韌帶透明細(xì)胞肌黑色素性細(xì)胞腫瘤、腹盆腔PEC肉瘤、原發(fā)性肺外糖瘤)的相似腫瘤［4］。Hornick和Fletcher［5］描述了一種與眾不同的PEComa亞型，該亞型有著明顯的玻變間質(zhì)，好發(fā)于中年女性，并將其命名為硬化型PEComa。隨后，陸續(xù)出現(xiàn)了一些病例報(bào)道，見表1［5－18］。本文介紹1例腎臟硬化性PEComa，探討其臨床病理學(xué)特點(diǎn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1材料與方法

1.1材料患者女性，68歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下腹不適3個(gè)月，無(wú)血壓升高、頭暈、心悸等癥狀。進(jìn)一步詢問(wèn)病史，患者近來(lái)并無(wú)體重減輕和血尿，無(wú)結(jié)節(jié)性硬化綜合征。血生化檢查，各項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物均在正常范疇，包括CEA、CA15.3、CA19.9、CA125、α-甲胎蛋白、β-hCG和血漿兒茶酚胺類。CT及MRI檢查提示腹膜后右腎旁軟組織腫塊，有一定血供，邊界清，考慮腹膜后來(lái)源腫瘤性病變，間葉起源可能，惡性不能除外。隨后患者接受了CT介導(dǎo)下粗針穿刺活檢，提示硬化變性纖維結(jié)締組織，局灶可見腫瘤樣增生的梭形細(xì)胞，高度懷疑為惡性腫瘤。行右腹膜后腫物切除術(shù)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者一般狀態(tài)良好，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.2方法手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，3～4μm厚度切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采取EnVision兩步法。所用一抗SMA、desmin、CD56、bcl-2、CD99、HMB45、CK、S-100、CD117、CD34、STAT-6、CDK4、MelanA、Syn和Ki-67，二抗及DAB顯色液購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司及DAKO公司。

2結(jié)果

2.1巨檢類球形腫物一個(gè)，大小6.5cm×5cm×4.8cm，切面灰白色，質(zhì)中，可見多處鈣化灶，局部質(zhì)硬。

2.2鏡檢腫瘤無(wú)包膜，局部見腎組織結(jié)構(gòu)(圖1)。腫瘤組織由上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞混合構(gòu)成，二者所占比例大致相等，瘤細(xì)胞包被在大量致密的硬化性間質(zhì)中(圖2)，硬化性間質(zhì)成分大于腫瘤組織的50%。瘤細(xì)胞胞質(zhì)弱嗜酸性或透明，核圓形，核仁小，排列成條索狀、小梁狀和巢狀(圖3)。其間散在許多厚壁血管，瘤細(xì)胞圍血管分布(圖4)。未見脂肪、壞死以及細(xì)胞多形性，未見核分裂象。

2.3免疫組化腫瘤細(xì)胞HMB45局部(+)(圖5)，SMA(圖6)、desmin(圖7)、CD56、bcl-2和CD99(+)，STAT-6、CK、S-100、CD117、CDK4、MelanA及Syn(－)，CD34血管(+)，Ki-67增殖指數(shù)為3%(圖8)。病理診斷:硬化性血管周具有上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤(PEComa)。

3討論

WHO(2013)分類將PEComa定義為“一種具有血管周上皮樣細(xì)胞分化的間葉腫瘤，瘤細(xì)胞局灶與血管壁有關(guān)，并常表達(dá)色素細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞標(biāo)記。”PEComa家族包含一組腫瘤，除了腎血管平滑肌脂肪瘤、肺透明細(xì)胞糖瘤和淋巴管平滑肌瘤外，還包括發(fā)生于盆腹腔、子宮、胃腸道、膀胱、軟組織和皮膚等部位的相似病變。硬化性PEComa是新近報(bào)道的一個(gè)亞型，特點(diǎn)是間質(zhì)明顯且廣泛玻變［5］。Hornick和Fletcher［5］將其定義為玻變的間質(zhì)比例＞50%的PEComa。形態(tài)學(xué)上，腫瘤細(xì)胞呈上皮樣或梭形，多呈梁索狀排列，細(xì)胞大小比較一致，胞質(zhì)空亮或嗜酸，間質(zhì)伴明顯的玻璃樣變性，局部區(qū)域可見腫瘤細(xì)胞圍血管分布［5］。本例腫瘤組織由上皮樣和梭形細(xì)胞混合構(gòu)成，二者所占比例大致相等，瘤細(xì)胞胞質(zhì)弱嗜酸性或透明，排列成條索狀、小梁狀和巢狀，包被在大量致密的硬化性間質(zhì)中，且硬化性間質(zhì)成分大于腫瘤組織的50%。其間散在許多厚壁血管，瘤細(xì)胞圍血管分布。無(wú)脂肪成分，未見壞死、細(xì)胞多形性及核分裂象，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。免疫表型方面，文獻(xiàn)報(bào)道硬化性PEComa表達(dá)平滑肌標(biāo)記物SMA(28/29)及desmin(25/25)，黑色素標(biāo)記物HMB45(28/29)，其中陰性病例表達(dá)MiTF［5－18］。HMB45表達(dá)范圍可彌漫(7/29)、散在(16/29)或灶狀(5/29)，不同程度表達(dá)MelanA(4/24)［5－18］。本例腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)SMA及desmin，灶狀表達(dá)HMB45，不表達(dá)MelanA，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。迄今為止，所有報(bào)道的硬化性PEComa均發(fā)生于中年女性(中位年齡51歲;年齡范圍34～73歲)(表1)。本文報(bào)道的病例為女性患者，68歲，與文獻(xiàn)報(bào)道特點(diǎn)一致。約60%～80%的腎臟血管平滑肌脂肪瘤患者同時(shí)患有結(jié)節(jié)性硬化綜合癥(tuberoussclerosiscomplex，TSC)［4］，文獻(xiàn)報(bào)道僅有2例硬化性PEComa患者伴發(fā)TSC(表1)。大多數(shù)硬化性PEComa與TSC無(wú)關(guān)。不同于傳統(tǒng)上發(fā)生于盆腹腔和子宮的PEComa，多數(shù)硬化性PEComa發(fā)生于腹膜后［5］。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)報(bào)道的29個(gè)病例中，發(fā)生于腹膜后20例(69%)(其中6例在腎內(nèi))、子宮4例(14%)、附件2例(7%)、腹壁1例(3%)和盆腔1例(3%)、肺1例(3%)(表1)。與其他部位相比，硬化性PEComa相對(duì)好發(fā)于腎臟。本文報(bào)道的病例發(fā)生于腎皮質(zhì)，患者無(wú)TSC病史，但大體并未見到明顯腎組織。鏡下，腫瘤組織無(wú)包膜，并累及腎實(shí)質(zhì)。Folpe等［19］報(bào)道了惡性PEComa的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，包括5條:①腫瘤平均直徑＞5cm;②凝固性壞死;③浸潤(rùn)性生長(zhǎng);④核高度異型性;⑤高分裂活性(＞1個(gè)/50HPF)。如腫瘤具備上述兩條以上要高度懷疑惡性，如果僅滿足一條應(yīng)注明“惡性潛能未定”［19］。

迄今為止，文獻(xiàn)報(bào)道29例中僅有2例為惡性PEComa(表1，例6和例17)，這2個(gè)病例滿足上述所有惡性條件;而其中21例直徑＞5cm，隨訪4～51個(gè)月無(wú)1例表現(xiàn)為惡性生物學(xué)行為，包括我們報(bào)道的這例(腫瘤最大徑6.5cm)，隨訪3個(gè)月并無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此推測(cè)腫瘤直徑＞5cm并不能作為預(yù)后差的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素［14］。2個(gè)惡性病例中有1例死于疾病。另1例發(fā)生轉(zhuǎn)移，隨訪46個(gè)月仍存活［5］。這些數(shù)據(jù)表明硬化性PEComa可能是一種惰性腫瘤。但是，仍需更多病例研究和長(zhǎng)期隨訪來(lái)證實(shí)這一推斷。從文獻(xiàn)和本病例提供的資料來(lái)看，硬化性PEComas手術(shù)切除即可。瘤體比較大、腫瘤切不凈、伴惡性特點(diǎn)或發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，輔助放、化療可能對(duì)于延長(zhǎng)生存期有幫助［13］。鑒別診斷:硬化性PEComa非常罕見，作為一個(gè)新近報(bào)道的亞型可累及多個(gè)臟器，如子宮、附件、腎、腎周、腹壁、骨盆及肺等，絕大多數(shù)病例發(fā)生于腹膜后。因硬化性PEComa腫瘤組織中不同成分比例變化較大，因此在組織學(xué)上通常要與以下腫瘤相區(qū)分:①平滑肌腫瘤:常見于中年女性盆腔，多與子宮有關(guān)，也可發(fā)生于腎臟。瘤細(xì)胞通常強(qiáng)嗜酸性，以梭形細(xì)胞為主，核兩端平頓或呈雪茄樣。部分瘤細(xì)胞可呈上皮樣，免疫組化不表達(dá)黑色素細(xì)胞標(biāo)記HMB45;②孤立性纖維性腫瘤:腹膜后常見的梭形細(xì)胞腫瘤，腫瘤內(nèi)含有大量致密的膠原纖維，有時(shí)瘤細(xì)胞可呈圓形或卵圓形，可與硬化性PEComa混淆，但孤立性纖維性腫瘤邊界清楚或有包膜圍繞，腫瘤細(xì)胞可有多種排列方式，此外腫瘤中血管壁常伴有玻璃樣變性。免疫組化顯示，瘤細(xì)胞表達(dá)CD34、bcl-2、CD99和STAT-6，可資鑒別。③腎血管平滑肌脂肪瘤:腎臟最常見的間葉來(lái)源腫瘤，多見于中青年女性。鏡下由三種比例不等的成分構(gòu)成:a．成熟性脂肪組織;b．扭曲的厚壁血管，血管口徑大小不一，管壁常伴玻璃樣變性;c．不規(guī)則的平滑肌樣細(xì)胞束，常常圍血管分布。而硬化性PEComa間質(zhì)明顯玻變，玻變的間質(zhì)比例＞50%，且無(wú)脂肪成分，上述特點(diǎn)可予以鑒別。④胃腸道上皮樣間質(zhì)瘤:兩種腫瘤都可以出現(xiàn)梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞。但PEComa上皮樣細(xì)胞圍血管分布，梭形細(xì)胞遠(yuǎn)離血管。在免疫組化方面，PEComa特異性表達(dá)HMB45，而胃腸間質(zhì)瘤細(xì)胞表達(dá)CD117和CD34。考慮到PEComa形態(tài)的多樣性，術(shù)前穿刺診斷通常很困難，常常需要手術(shù)切除后才能確診。

4結(jié)論

本文報(bào)道了1例發(fā)生于腎臟的硬化性PEComa，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，說(shuō)明腎臟是該少見腫瘤的原發(fā)及好發(fā)部位，同時(shí)說(shuō)明這組腫瘤呈惰性生物學(xué)行為。對(duì)于惡性PEComa評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)仍未達(dá)成共識(shí)，還需大量病例研究及長(zhǎng)期隨訪積累經(jīng)驗(yàn)。

作者：吳瓊1*，高紫薇2，石懷銀1單位：1．中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院病理科，2．呼倫貝爾市人民醫(yī)院病理科