醫養結合養老模式風險分析范文

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摘要：目的：了解醫養結合風險，指導衛生監督實踐。方法從衛生監管的角度出發，采用專家意見征詢法對上海市浦東新區四種類型的醫養結合模式進行風險點分析，通過風險分值的高低判斷風險程度高低。結果醫療廢物與污水處理、消毒隔離與院感管理和傳染病疫情管理是醫養結合模式中的高風險點。結論四種類型醫養結合模式風險相對集中，風險成因復雜，在衛生監管中應予以著重關注。

關鍵詞：醫養結合；衛生管理；風險分析

醫養結合模式有利于養老資源和醫療資源的高效分配和利用，然而，醫養結合的針對性監管尚未形成[1]。本研究立足上海市浦東新區實際，以衛生監管的視角對浦東新區醫養結合模式進行風險點分析，旨在關注醫養結合風險，探索醫養結合衛生監管。

1對象與方法

1.1研究對象

將上海市浦東新區四種類型的醫養結合模式納入研究。類型一：養老機構設置內部醫療機構；類型二：養老機構與社區衛生服務中心協議合作；類型三：養老機構與老年護理院并設；類型四：家庭醫生服務。

1.2現場考察法

對浦東新區四種類型的醫養結合模式進行現場走訪與考察，初步了解醫養結合模式的開展情況，理清醫養結合模式開展的諸環節和涉及到衛生監管的項目，為風險征詢問卷的設計做鋪墊。

1.3專家意見征詢法

設計醫養結合風險點專家征詢問卷，邀請專家對風險指標進行打分，按照發生的概率程度(概率越高風險越高）、發生后結果的嚴重程度(結果越嚴重分值越高)，將指標分為1分(風險度極低)、3分(風險度低)、5分(風險度中)、7分(風險度高)和9分(風險度極高)。專家基本情況：邀請14名相關領域的專家進行風險分析。14名專家均為高級職稱或單位(部門)負責人，分別來自于衛生行政部門、民政部門、科研院校和具體醫養結合參與單位。其中，衛生行政部門包括市、區兩級，區級單位包含浦東新區和其他轄區。

1.4統計學方法

采用Graphpadprism5.0.1軟件進行數據分析，所有參數以均數±標準差（xˉ±s）表示。

2結果

2.1醫養結合模式現狀分析

總體上，醫養結合模式呈現出社會關注度較高、結合形式多樣和針對性監管不足的特點。一方面，醫養結合的養老新思路有望解決當前的養老難題，引起較高的社會關注，并不斷吸引各類資本注入。浦東新區的主要醫養結合類型就有四種之多，涵蓋了養老機構主導、醫療機構主導等多種形式。另一方面，醫養結合涉及醫療和養老雙重領域，而目前對于醫療和養老分別由衛生和民政部門進行監管，較難對醫養結合形式的雙重屬性開展針對性的監管，從而也難以規避醫養結合中的諸多風險。

2.2風險指標構建

結合現場考察所見、醫療機構監管適用罰則和記分條目等法律法規文件，分析醫養結合模式開展中的各個環節，將可能存在風險之處歸納總結，構建為風險指標。共包括病疫情管理在類型排名中位居前三。從風險分值來看，對于以下3項指標，類型三的風險度均略高于其他類型。

2.4醫養結合風險個別分析

2.4.1醫療廢物與污水處理風險點分析：依照醫療廢物與污水處理的各環節管理要求，在該一級指標下設置8個二級指標。通過計算各類型的風險分值并排名。四種類型在醫療廢物與污水處理中的二級風險指標排名完全一致，位列前三的分別為在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾、未將醫療廢物按照類別分置于專用包裝物或者容器以及未使用符合標準的專用車輛運送醫療廢物，提示這3項風險點應引起監管部門的著重關注。

2.4.2消毒隔離與院感管理風險點分析：在消毒隔離與院感管理過程中，主要包括制度建立、人員管理和消毒產品管理等環節，相應地設置了9個二級指標。計算四種類型的風險分值并排名，可見各指標分值一級指標11個，二級指標85個。一級指標分別為協議制度、便利項目、上門服務、家庭病床、傳染病疫情、消毒隔離與院感、醫療廢物與污水、醫療機構執業、醫療文書、互聯網醫療和醫療廣告。二級指標僅列出部分高風險指標。

2.3醫養結合風險總體分析

通過計算一級指標的風險分值并排名，評估風險高低。結果顯示，醫療廢物與污水處理、消毒隔離與院感管理2個指標在四種類型的醫養結合模式中均排名位居前三，傳染排名略有不同，但集中在滅菌物品的使用與更換不符合要求、一次性物品的使用與更換不符合要求以及醫療器械的清洗、消毒、包裝和滅菌過程不規范3個指標。

2.4.3傳染病疫情管理風險點分析：傳染病疫情管理主要包括疫情的監測、報告和處理等環節，相應設置的二級指標對四種類型的醫養結合模式進行二級指標風險打分與排序。結果顯示，未按規定報告傳染病疫情、未對傳染病病人（疑似傳染病病人）進行及時轉診并記錄、未對被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒或者無害化處置3個指標集中位于各類型風險的前三位，這3個指標的排序在類型二、類型三和類型四中完全一致，在類型一中略有不同。

3討論

3.1醫養結合模式風險總體表現

本研究將上海市浦東新區四種類型的醫養結合模式納入研究，采用專家意見征詢，對醫養結合模式中的各環節進行分析，通過對各指標進行風險打分和排序，認為醫療廢物與污水處理、消毒隔離與院感管理和傳染病疫情管理是醫養結合模式中的高風險點。其中，類型三的風險分值略高于其他三種類型，提示四種類型醫養結合模式風險相對集中，不同的醫養結合形式都面臨著相似的風險。當前，從衛生監管角度探索醫養結合模式風險的研究較少，相關數據結果尚未見發表。對醫養結合模式推進中困難與問題的探索見于支付保障風險、政策執行變形風險等。本研究結果是對醫養結合模式推進與風險評估的有力補充。

3.2醫養結合模式風險因素分析

3.2.1老年人群體特殊，易致疾病暴發流行：老年人新陳代謝變慢，適應環境能力相對較差，加之約90%的老年人患有心血管疾病、呼吸系統疾病和神經性疾病等慢性疾病，抵抗力相對較低，一旦在消毒隔離、傳染病疫情控制等方面處理不當，容易造成嚴重后果，甚至引起疾病在機構中老年人間的爆發流行。

3.2.2人力配備不夠完善：盡管在醫養結合模式中醫療資源一再向老年人傾斜，但人力方面仍然存在缺口。家庭醫生服務(類型四)中，有的社區衛生服務中心家庭醫生的缺口達到85%[2]。養老機構養老模式則面臨著更大的困境[3-4]，管理者缺乏醫療管理知識、內設醫療機構醫師穩定性差和養老護理員素質不高，難以有專人進行醫療廢物、消毒隔離和傳染病疫情的管理。

3.2.3既定養老環境難以適應醫療服務的開展：在醫養結合中，養老方面的環境大多是既定的，或是養老機構內，或是居民家中，這些養老環境在設置與建立時并未考慮到醫療服務的開展[5]，未設置醫療廢物和污水的處理環節，未建立專門的消毒隔離與院感管理機制等。醫養結合之后，醫療服務進入之前構建的養老環境，開展起來卻顯得局促，在醫療廢物與污水處理、消毒隔離與院感管理等對環境要求比較高的環節表現出較高的風險。

3.3風險管控建議

衛生監督應把握重點，在以上幾大風險點的基礎上，根據二級指標分析的結果，提示在衛生監督中應重點關注：第一，醫療廢物貯存地點管理、生活廢物與醫療廢物混放、醫療廢物分類和醫療廢物運輸；第二，滅菌物品、一次性物品和醫療器械的使用管理；第三，傳染病人與污染場所、物品的處理和傳染病疫情的報告。

參考文獻

[1]呂鵬飛，陳曉玲，周宏東，等.上海市醫養結合模式衛生監督困境及對策[J].醫學與社會，2016，29（2）：71-73.

[2]馮偉，王洪興，王君妹，等.關于浦東新區推進家庭醫生責任制服務的幾點冷思考[J].中華全科醫學，2014，12（12）：1978-1980.

[3]范世明.養老機構的“三大”困境與出路：體制機制改革[J].湖南廣播電視大學學報，2016（2）：65-68.

[4]冉曉鴿.上海養老機構護理人員就業穩定性研究[D].上海：華東政法大學，2014.

[5]張曉杰.醫養結合養老創新的邏輯、瓶頸與政策選擇[J].西北人口，2016，37（1）：105-111.

作者：呂鵬飛；朱美芬；郭愛萍；祝秀英；魏晨紫；周宏東；陳曉玲