社區醫養結合服務包運行的保障探討范文

本站小編為你精心準備了社區醫養結合服務包運行的保障探討參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

摘要：目的：了解上海市普陀區社區醫養結合服務包運行的保障現況，剖析存在的問題并提出相應對策，為社區醫養結合工作的有序開展提供指導。方法采用判斷抽樣法，選取上海市普陀區四類典型社區“醫養結合”服務模式的試點單位，對各類模式的服務保障，成本、定價、考核和結算等資金支持情況，服務保障評價等進行調研。結果在保障內容方面，社區醫養結合服務包所需的人、機、料、法和環的保障要素基本完善。在社區醫養結合服務包運行的資金支持方面，除了“多點執業”模式下，養老機構需要按照全科醫生半天的機會成本支付給全科醫生個人常規上門查床巡診的費用外，其他均參照中心內原有的收費體系。服務保障評價方面，試點單位對醫務人員執業保障、結算辦法、供需匹配和醫務人員緊缺等方面表示擔憂。結論社區醫養結合服務包存在服務環境保障不足、服務內容供需不匹配、醫務人員執業保障不健全和結算方法不便利等問題，需要政府和供方從深入挖掘老年人的醫療衛生服務需求、加強醫養結合人才隊伍的建設、完善醫務人員多點執業相關法律制度和借助信息化改善醫療服務結算辦法等方面做出努力。

關鍵詞：醫養結合；社區；服務；保障

社區醫養結合服務包是社區衛生服務中心圍繞轄區居家、社區和機構養老的老年人，所梳理的基本醫療服務和公共衛生服務項目集合。社區醫養結合服務包的安全有效運行，需要相關技術服務規范、指南的指導。而社區醫養結合服務包的持續運行，更需要醫養結合服務的資金籌集與合理配置[1]。目前，國內多從服務功能、服務內容和服務效果評價方面對社區醫養結合進行研究，而對于社區醫養結合的保障部分，雖然目前有來自長期護理保險、醫保資金等方面的支持，也探討了與養老機構的不同合作模式，但在我國現有的醫療衛生體制和養老服務體系下，國家級醫養結合工作試點已有近兩年，部分地方醫養結合試點單位在此方面的經驗甚至積累兩年有余，社區衛生服務中心開展醫養結合服務包相關服務時，具體需要消耗哪些資源，哪些已經得到解決，哪些還有待解決，如何解決，均尚未有明確答案。上海市普陀區作為第一批國家級醫養結合試點單位，圍繞居家、社區和機構等不同養老場所老年人的服務內容和服務辦法進行探索和實踐，逐步形成了居家點單、遠程醫療、多點執業和毗鄰而建四種典型的社區“醫養結合”服務模式，以應對不同養老場所、不同服務方與服務點間距以及與養老機構不同合作方式下的老年人服務需求。四種典型的社區醫養結合服務模式，基本上反映了我國社區衛生服務中心（以下簡稱中心）在醫養結合方面實踐的各種可能。因此，本研究于2018年4月，通過對上海市普陀區在開展的四類典型社區“醫養結合”服務模式試點單位的調研，借助全面質量管理理論中的人機料法環法[2]，分析社區衛生服務中心內對醫養結合服務包運行保障現況，以及保障服務開展所需的資金支持現況，并進一步剖析存在的問題，為社區醫養結合服務包的運行保障提出相應對策。

1對象與方法

1.1對象

采用判斷抽樣法，于2018年4月選取上海市普陀區四類典型的社區“醫養結合”服務模式的試點單位，進行實地調研。基于判斷抽樣，最終選取的調研單位分別是：真如鎮社區衛生服務中心，為“居家點單”醫養結合服務模式（簡稱居家模式）的典型代表；曹楊街道社區衛生服務中心，為“機構遠程醫療”醫養結合服務模式（簡稱機構模式）的典型代表；甘泉街道社區衛生服務中心，為“多點執業”醫養結合服務模式（簡稱多點執業模式）的典型代表；桃浦鎮第二社區衛生服務中心，為“毗鄰而建”醫養結合服務模式（簡稱毗鄰模式）的典型代表。各調研單位的主要訪談對象為各單位醫養結合工作的主要負責人（業務副院長），共4人，年齡（44.5±5.0）歲，工作年限（24.3±5.8）年，在現單位工作年限為2.5（1.5～9.0）年；3位男性，1位女性；均為臨床醫學專業，學歷均為大專或本科學歷；中級職稱2人，副高職稱1人，正高職稱1人。

1.2方法

1.2.1研究工具：由研究者自行編制的訪談提綱。關于各類模式下社區醫養結合服務包的訪談，主要內容包括：（1）調研單位是從哪些方面進行醫養結合服務運行保障的；（2）調研單位醫養結合服務的成本、定價、考核和結算是如何開展的；（3）調研單位對當前的醫養結合服務模式評價如何。

1.2.2數據采集方法：訪談采用一對一半結構化訪談方式進行，由第三方醫療衛生咨詢機構代表至調研單位實施訪談，并在獲得訪談對象許可后對訪談過程進行錄音。

1.2.3數據質控辦法：調研開展前，由上海市普陀區社區衛生管理中心組織各調研單位醫養結合工作負責人動員會，并將訪談提綱發送給各調研單位醫養結合工作負責人進行材料準備；調研結束后，結合現場錄音在一周內完成各調研單位調研總結報告的整理，并發回至各調研單位醫養結合工作負責人處進行確認，確保調研資料整理結果于調研對象反饋內容相一致。

1.3資料整理與分析

每次調研結束后，調研資料以調研單位名稱將訪談錄音、其他補充資料進行存檔，調研資料通過改寫等環節，最終形成描述性語言。

2結果

2.1社區衛生服務中心對社區醫養結合服務包運行的保障現況四種醫養結合服務模式的社區醫養結合服務包運行的保障現況。

2.2社區醫養結合服務包各項運行保障所需的資金支持現況四種醫養結合服務模式的醫養結合服務包運行所需的資金支持現況。

2.3社區醫養結合服務包保障現況評價關于四種醫養結合服務模式的保障，各試點單位均提及以下兩個方面的擔憂：

2.3.1醫務人員的執業保障問題：醫務人員為居家、養老機構的老年人提供服務時，面臨服務地點與注冊執業地點不一致的問題，易引發法律風險。雖然通過多點執業可以解決醫務人員服務地點與執業地點不一致的問題，但也僅限于在養老院內開展服務。

2.3.2結算辦法問題：由于服務結算只能在中心內完成，因此，即使要提供上門服務，也需要老年人家屬或養老院工作人員至中心完成結算后開展，這在一定程度上延長了服務周期，降低了服務的便利性。此外，居家模式的試點單位還提及社區醫養結合服務包也存在供需不匹配問題，物理降溫、藥物喂服等至今無人問津；多點執業模式的試點單位提及醫務人員短缺問題，雖然養老院提出希望中心增加全科醫生常規上門查床巡診的時長，但由于中心醫務人員緊缺，年門診量又位居上海市普陀區社區衛生服務中心第一位，難以抽調更多的全科醫生開展常規上門查床巡診服務。

3討論

3.1社區醫養結合服務包運行保障存在的問題調研結果顯示，在具體的保障內容方面，社區醫養結合服務包所需的人、機、料、法和環的保障，除了環境外。其他主要由社區衛生服務中心提供。而在社區醫養結合服務包運行的資金支持方面，除了多點執業模式下，養老機構需要按照全科醫生半天的機會成本支付給全科醫生個人常規上門查床巡診的費用外，其他均參照中心內原有的收費體系，在收費目錄里的，由老年人個人與社區衛生服務中心結算，不在收費目錄里的，社區衛生服務中心免費提供。結合調研單位提及的對社區醫養結合服務包運行保障的擔憂，目前，社區醫養結合服務包運行的保障問題主要有以下四項：一是服務環境保障不足而帶來的安全隱患增加。社區醫養結合服務包中，除了公共衛生服務外，還包含診療和護理服務，涉及血標本采集、肌肉注射、導尿和換藥等醫療操作行為，而任何的醫療操作行為都有嚴格的操作規范，對無菌要求也非常高，居民的家庭環境等可能達不到醫療環境要求，縱使醫務人員嚴格按操作規范執行，也存在服務環境衛生保障不足而增加感染風險的可能，以及醫療垃圾外流混入生活垃圾的隱患[8]。二是社區醫養結合服務包供需不匹配。社區醫養結合服務包供需不匹配問題的出現，除了對需方需求挖掘不充分所致外，還受制于服務環境保障不足和醫務人才短缺。受到服務環境保障不足的限制，許多需方需要的服務項目供方無法提供。同時，醫務人才的緊缺也使得供方無法在常規上門查床巡診等項目上延長服務時間以滿足需方需求。三是對醫務人員的執業保障不健全。社區醫養結合服務的主要提供主體為社區全科醫生和護士，其執業注冊地點均為各自的社區衛生服務中心，且目前并未有明確的立法對上門服務的范圍進行規定，因此，關于社區上門服務的合法性還需進一步商榷[8]。由于醫療事故適用于舉證責任倒置，一旦上門服務出現醫療糾紛或醫療事故，醫生需要提供證據證明自己治療過程符合規范，而上門服務往往沒有第三方，沒有監控患者身體狀況的儀器設備，醫務人員很難進行舉證。此外，雖然醫務人員通過在養老院注冊第二執業點的方式，保障了其執業的合法性，但對于出現醫療糾紛時責任主體是誰的問題，在醫務人員的多個執業注冊地之間并未達成統一認知。四是結算辦法不便利。社區醫養結合服務包中，除了公共衛生服務等不收費的項目外，其他服務項目均涉及到服務費用的結算問題，而目前關于醫療服務的結算，由于涉及醫保報銷、發票開具等事項，尚無法實現遠程支付或移動支付，致使每次上門服務前均需要老年人家屬或養老院工作人員先到中心結算費用，延長了服務周期，使老年人享受上門服務的便利性大打折扣。

3.2社區醫養結合服務包運行保障問題的應對策略

針對上述關于社區醫養結合服務包運行保障存在的問題，需要政府和供方從以下方面做出努力：一是深入挖掘老年人的醫療衛生服務需求，構建高利用率的社區醫養結合服務包。目前社區醫養結合服務包中，由于服務環境保障不足、醫務人員緊缺和服務需求挖掘不充分等問題的存在，致使現有的醫養結合服務包并不能得到老年人的充分利用，且在一定程度上也是對醫務人才的浪費。因此，深入挖掘轄區老年人的醫療衛生服務需求，明確必須由社區醫務人員解決的健康問題有哪些，并基于此組建社區醫養結合服務項目池，以促進社區醫養結合服務包的充分利用。二是加強醫養結合人才隊伍的建設。需要政府、院校和社區衛生服務中心積極培養醫養結合服務人才，注重對醫務人員在老年病方面的診斷和治療以及慢性病方面的預防和管理能力的培養，擴大醫養結合服務人才隊伍，以滿足更多老年人的醫養結合服務需求。三是完善醫務人員多點執業相關法律制度，保障醫務人員安全執業。對于醫務人員多點執業，不僅應限定其可執業地點，同時也應根據執業地點相關醫療衛生設施、設備的配置情況，對其執業范圍予以限定，以及多個注冊執業地點間的責任分攤[9]，這樣既保障了醫務人員的執業安全，也保障了患者能享受到安全有效的醫療服務。四是利用信息化手段，改善醫療服務結算辦法。結算辦法的改良，既需要擴展醫保接口對遠程移動支付的兼容性[10]，方便患者安裝相關就診APP直接在線繳費，也需要醫院發票開具辦法的優化，比如直接發送電子發票至相關的就診APP或患者指定郵箱。

3.3本研究的價值和下一步研究方向

本研究通過對上海市普陀區四類典型社區“醫養結合”服務模式試點單位的調研，借助全面質量管理理論中的人機料法環法，分析社區衛生服務中心內對醫養結合服務包運行保障現況，以及保障服務開展所需的資金支持現況，并進一步剖析指出現有的社區醫養結合服務模式存在服務環境保障不足、服務內容供需不匹配、醫務人員執業保障不健全和結算方法不便利等問題，需要政府和供方從深入挖掘老年人的醫療衛生服務需求、加強醫養結合人才隊伍的建設、完善醫務人員多點執業相關法律制度和借助信息化改善醫療服務結算辦法方面做出努力。而具體應對措施是否可行，還需要醫保部門、社會保障部門、立法機關和醫療機構等的多方參與，通過實踐檢驗從而形成循證決策。

作者：馬福敏；王瑞芳；張幸娜；沈福來；申奡；夏嫻婷；劉晏