藥學部門質量管理體系建設范文

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1完善和優化醫院藥事三級質量監督管理體系

醫院藥學部門管理體系首先應強化管理的整體觀念，在此基礎上管理體系的各層次之間應該職責分明、有效管理。自2007年起，我院在原有醫院藥事質量監督管理體系的基礎上進行了持續改進和優化，首先對醫院整體的藥事管理工作制度及管理體系進行了梳理和完善，規范并優化了醫院藥品質量管理組（醫院藥事管理與藥物治療學委員會下設組織）、藥學部質量監督管理組和藥學部各部門質量監督管理專員三位一體、互相配合、層級管理的醫院藥事三級質量監督管理體系，明確各級人員和職責，制訂年度工作計劃并監督實施，緊緊圍繞保障患者用藥安全的管理目標，結合管理工作中遇到的具體問題，持續改進藥學部門質量監督管理流程和工作重點。

1.1醫院藥品質量管理組的構成在確定該組人員構成時充分考慮相關規定及評審標準要求，從醫院藥學質量管理工作實際需求和醫院藥品管理主體出發，在以藥學部質量管理人員為主要人員構成的基礎上，盡可能將與醫院藥物使用管理過程緊密相關的部門如臨床科室、護理部等人員納入。如我院藥品質量管理組由1名主管副院長、4名藥學部質量管理人員（從藥學部主任，各科科長、副科長，專職質管人員中選擇）、1名護理部大病區護士長和1名臨床中心專職質管人員組成，且人員構成、工作任務和工作職責由醫院以正式文件的形式予以明確，以充分發揮該組在全院藥品質量監督管理上的宏觀調控和全面監管職責。

1.2藥學部質量監督管理組的構成因我院藥學部下設藥品供應調劑科、制劑科和臨床藥學科3個部門，為確保日常質量監督管理工作的高效、專業、細化，將藥學部質量監督管理組分為3個小組。每小組人員構成原則：由1名科室負責人帶隊，組員分別從3個科室中各抽調1～2人組成，組員經由藥學部專門會議討論決定，以確保每月末的藥學部質量監督檢查工作的權威性、專業性和公正性。藥學部質量監督管理組設專職秘書負責例如報表匯總、質量監督檢查結果定期分析總結的撰寫和上報、質量持續改進項目的確立及推進等日常工作，以確保體系有效運行；該組工作職責、工作任務和獎懲辦法由藥學部會議討論決定，成員名單交藥學部秘書備案，作為質量監督管理人員每月績效考核的參考依據。

1.3藥學部各部門質量監督管理專員的構成藥學部各部門均設質量監督管理專員1名，由各部門組長指定并按季度調整人員，專員的工作職責、工作任務和獎懲辦法由藥學部質量監督管理組會議討論決定，人員名單交藥學部秘書備案，作為質量監督管理人員每月績效考核的參考依據。

2修訂、規范各級質量監督管理考核標準和指標

實現目標管理的關鍵在于科學規范地確定崗位工作的質量管理考核標準和指標。近幾年，醫院藥學部門的工作內容和模式發生了很大的變化，為保證我院藥學部門質量監督管理體系適應相關管理標準和要求的更新，藥學部依據相關法律法規要求、等級醫院評審標準和美國醫療機構評審國際聯合委員會國際醫院管理標準（JCI評審標準），以患者用藥安全為核心目標，針對藥學部員工對合理用藥知識、藥品不良反應處理、突發事件應對等方面的能力進行考核，對藥學部各部門的質量監督管理考核標準進行了重新梳理和規范，結合醫院藥學工作實際和藥學部不同工作部門的工作性質，修訂了我院藥學部門全面質量監督管理考核標準和指標并詳細賦分。藥學部質量監督管理組每月末將檢查結果以評分形式上報匯總并在科室全體員工大會上定期予以公示。在更新、規范考核標準的同時，為鼓勵藥學部各部門及其員工積極工作并發揮其管理、科研創新能力，管理組在藥學部各部門每月末的質量監督管理檢查過程中會收集整理各部門的工作亮點和有效建議，匯總并上報藥學部，經科室領導集體討論制訂考核加分項目及績效獎勵方案，在每次的檢查中加分項目由該管理組負責人予以界定和加分，并在月末的藥學部績效考核中予以體現。此措施施行以后，員工的工作積極性和創新思維能力得到了明顯提高。

2.1醫院藥品質量監督管理重點在醫院層面，對于藥學部整體的質量監督管理的重點，應建立在以患者和醫護人員的滿意度、采購藥品質量、院內各藥品儲存和管理、使用部門的藥品規范化管理情況、情況、經濟效益等質量監督管理考核指標上。

2.2藥學部質量監督管理重點在藥學部層面，對藥品供應調劑，應以處方調配差錯率、盤點符合率、藥品供應情況、藥品規范分類存放、藥品效期管理、特殊藥品管理、藥品庫存管理、庫存藥品周轉率、藥品報損率等為重點建立考核指標；對制劑生產，應以自制制劑生產量、批記錄、全檢率、一次檢驗合格率等為重點；對靜脈藥物配置中心，應以藥品管理、藥品調配供應完成情況、靜脈藥物配置管理等為重點；對藥品檢驗，應以外購藥品檢驗完成情況、自制制劑檢驗完成情況等為重點；對臨床藥學，應以藥品不良反應報告、治療藥物監測（TDM）、處方和醫囑合理性評價分析、合理用藥咨詢、臨床藥師工作考評體系等為重點；對科研教學，應以研究課題申報及完成情況、實驗設備和試劑的日常管理、教學工作完成情況等為重點建立考核指標。

2.3藥學部各部門質量監督管理重點在藥學部各部門質量管理專員層面，要明確細化其每日、每周、每月和每季度工作內容及工作職責，并作為其績效考核的重要參考依據。指定其負責本部門各類質量管理記錄、資料的收集存檔工作，并做好交接工作，保證各項質量管理記錄的完整性、準確性和可追溯性，確保管理工作的常態化和規范化。

2.3.1每日：部門質量監督管理考核指標的控制及有效執行、相關記錄的登記（特殊藥品管理，溫濕度記錄，冰箱溫度記錄，近效期藥品登記，近效期標識檢查及更新，藥品再分裝登記，破損藥品登記，藥品調配差錯登記，消防安全記錄，實習生、進修生考勤登記，病區儲備藥品檢查登記，小組學習記錄等）。

2.3.2每周：依據本部門質量監督管理考核指標對本部門工作進行自查和評分，對存在的問題提出改進措施并做好記錄。

2.3.3每月：針對每月本部門質量監督自查結果，撰寫本部門質量管理總結，并上報藥學部質量監督管理小組（電子版和紙質版各1份）。

2.3.4每季度：收集匯總本部門藥品質量管理及藥事管理相關的問題、建議，按照質量持續改進工作模式[如：計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）質量管理循環即PDCA循環]進行問題分析并提出持續改進的措施。每季度撰寫本部門質量檢查總結分析報告并上報藥學部質量監督管理小組（電子版和紙質版各1份）。

3強化藥學專業技術人員全面質量管理意識和教育

人員配備和對人的管理是現代管理科學的重要課題。近幾年，在我院藥學部門質量監督管理考核工作過程中發現存在3個方面的質量管理薄弱環節：首先，接受考核的藥學部各部門及其人員對質量考核標準和要求的掌握程度高低不一；其次，實施考核的檢查組成員對藥學部各部門質量監督管理考核標準和要求的理解和判定不統一、不規范；最后，藥學部部分新進人員質量管理意識淡薄。針對此現象，藥學部質量監督管理組從多方面著手，邀請院內或院外質量管理專家，分別針對質量監督管理組成員、各部門質量管理專員和新進人員進行了定期專項培訓；同時，在藥學部全面質量監督管理實施方案中明確規定以下內容，確保相關制度標準的落實到位以及質量監督檢查的公平公正：（1）嚴格按照相關法律法規要求藥學部各部門人員資質；（2）新進人員崗前教育必須進行醫院藥學工作相關法律法規、部門規章制度和工作規范及質量管理等內容的學習和培訓；（3）定期進行藥學部全體員工與質量管理相關知識的培訓和學習，并納入藥學部專業技術人員目標考核內容；（4）對違反醫院藥學工作相關法律法規、規章制度和工作規范的人員進行個別強化教育；（5）建立藥學部專業技術人員工作質量考評體系。

4規范醫院藥學部門質量監督管理檢查模式

4.1醫院藥品質量管理組監管模式依據年初制訂的醫院藥品質量管理組工作計劃和方案，定期組織相關質量監督管理考核專家進行檢查，有重點地對醫院整體藥品質量和藥學工作質量及服務水平進行考核和評價，對考核結果進行反饋并在下一階段的檢查中督導相關部門持續改進。

4.2藥學部質量監督管理組監管模式依據藥學部各部門質量監督管理檢查標準及藥學部質量監督管理小組分工，各小組由本組組長帶隊定期（每月1次）對藥學部各部門進行檢查，通過現場抽查和提問等多種形式考核藥學部各部門管理情況，及時分析、處理存在的問題，督促標準的落實和持續改進。定期（每月）檢查臨床科室儲備藥品質量及管理和特殊藥品管理情況（每月末檢查由藥房質量監督管理專員具體執行，藥學部質量監督管理組每季度檢查1次，督導持續性改進情況）。針對之前質量管理專員檢查臨床科室儲備藥品和特殊藥品管理情況中出現的檢查內容和標準不統一的問題，管理組優化設計了病區藥品檢查記錄，以表單勾選方式將臨床科室儲備藥品質量監督檢查內容和標準統一和規范化。

4.3質量管理專員監管模式明確細化藥學部各部門質量管理專員每日、每周、每月和每季度工作內容及工作職責，確保工作的常態化和規范化。

5制訂獎懲辦法，提升員工工作積極性和創新性

5.1月末績效考核

5.1.1部門考核：每月藥學部質量管理監督管理組依據檢查標準對藥學部各部門當月工作情況進行綜合評分，評分實行百分制，每扣除1分扣50元，每加1分獎勵30元。

5.1.2質量監督管理組考核：該組成員以出勤率、按時完成率等指標進行評價，要求均為100％，達標則每月獎勵80元，一項不達標則不予獎勵。

5.1.3質量管理專員考核：以工作實際參與情況、各類記錄完成情況及月末、季末總結分析報告上報情況等進行綜合評價，完成情況良好者，每月獎勵50元+（5×部門人數）元，完成情況較差者當月不予獎勵。

5.2季度評優選先

依據每月檢查評分結果，每季度在藥學部范圍內以科室為單位評選藥學部質量管理優秀獎并予以獎勵。

6利用現代質量管理工具及模式持續改進醫院藥學部門藥事管理水平

在藥學部質量監督管理體系建設中，如何充分利用現代質量管理工具及模式，持續改進醫院藥學部門藥事管理服務水平是現代醫院藥學部門需要面對的一個重要課題。如品管圈（QCC）活動能提高全員解決問題的能力，強調“團隊合作、自主改善”，倡導以一線部門為中心，組成質量改善圈，共同學習和運用品管手法，討論、發現、解決工作中存在的問題，形成自下而上卓有成效的質量改善機制，使質量改善真正成為一種文化、習慣及團隊工作，是一種以人為本的新興的藥學服務方法和品質管理模式。在近幾年的等級醫院評審標準及JCI評審標準中，無論從醫院層面還是部門層面，均將是否進行質量持續改進項目作為評審的一個重要內容進行考核和評價。為適應相關評審標準和要求，推動藥學部質量監督管理體系建設，近幾年我院藥學部通過建立績效考核方案的激勵機制，以醫院藥學部門三級質量監督管理組織工作實踐為基礎，在質量持續改進項目的立項和推進方面做了很多顯著而有成效的工作。例如：為減少臨床科室不合理醫囑發生、減少配制輸液過程中的玻璃碎屑等，通過上述一系列質量持續改進項目的實施，在提高工作效率、防范用藥錯誤等方面均取得了良好效果。

7建設效果

通過不斷完善和持續改進藥學部門質量管理控制體系，我院藥學部門質量監督管理控制標準及監督管理模式得到了細化和規范，藥學部門質量管理工作水平得到了明顯提高。如2012年藥庫盤點符合率保持在100％，藥品調配差錯（包括患者取藥前發藥人員發現的差錯及患者取藥后投訴的差錯）率＜1/10000；門診處方收費前審方率達到100％，全年平均處方合格率由2011年的62％提高到2012年的94％，覆蓋科室由2011年的24個提高到2012年的37個；藥品不良反應上報例數由2010年的113例增加到2012年的163例；抗菌藥物合理使用各項控制指標基本達到國家衛生和計劃生育委員會管理要求，抗菌藥物用藥醫囑點評數量從2010年的1835份病歷增加至2012年的20970份，用藥合理醫囑百分比從11.99％提高至80.73％，全院醫師合理使用抗菌藥物的意識和行為有了明顯改善和提高。

8結語

醫院藥事管理是一個龐大復雜而又有機統一的整體，“醫改”形勢下醫院的藥事管理面臨很多新問題，醫院藥事管理需要有新思路、新舉措才能適應“醫改”的大趨勢。合理使用、科學規范醫院藥學部門質量監督管理體系，持續改進醫院藥學部門質量監督管理工作，對于醫院藥事管理工作有著重要的意義和推動作用。我院通過在藥學部門對全面質量監督管理工作進行有效運作和持續改進，使藥師在促進臨床合理用藥方面的能力得到鞏固和強化，從而為患者用藥安全提供了有力的保障。

作者：李東鋒張茂慧王建華單位：新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部