農村合作醫創新管理工作制度范文

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第一章就診規定

第一條引導合作醫療參合人員患病首診在本區域內定點一級醫院或社區衛生服務機構及村衛生室就醫，上述定點醫院治療有困難的可選擇經區合管中心公布的本市內其它定點醫院（見附件1）。

第二條疑難病癥在本區或本市定點醫院無法治愈，經初診醫院出具憑證可轉非定點專科醫院或外地專科醫院治療。其住院費用補償需經區合管中心審核，并按相應醫院補助規定再降低15％的比例予以補助。

第三條參加合作醫療的外出打工、就學、探親、訪友人員因情況緊急的危重病或分娩可就近在縣、市級以上醫院就診，但在入院后三日內必須報區合管中心。其住院費用經審核批準后按相應醫院補助規定再降低15％的比例予以補助。報告內容為：患者姓名、性別、年齡、家庭住址、患病情況、入住醫院名稱與聯系電話。

第四條參加合作醫療人員外出因患病（分娩）在當地就診后申請補助時需提供所在工作、生活的單位或居住地村（居）委會出具的有效證明。

第五條外出的地域范圍是指在長沙市市區以外的區域。

第二章補償的診療項目與用藥目錄

第六條不予補償的診療項目范圍

（一）綜合服務項目類

1、各種掛號費、病歷手冊收費等。

2、出診費、救護車費、取暖費、空調降溫費、檢查治療加急費、院外會診費、遠程會診費、護理附加費（含陪護費、陪床費）、電話預約看病費、家庭醫療保健服務費、普通病房收費以外的特殊病房費加收部分、各種功能評定費（精神病除外）、健康評估費、健康檔案費、健康體檢費、醫療用品損壞賠償費、醫療污物處理費、膳食費，超所患疾病的范圍進行檢查化驗項目單項費用較高的。

3、醫療期間收取的一切保險費。

4、血容量測定費、紅細胞壽命測定費。

5、尸檢病理診斷費及尸體化學防腐、整容、料理、存放、運輸等費。

（二）非疾病治療項目類

1、各種非功能性、非治療性美容、整容、矯形手術所發生的一切費用，如單眼皮改雙眼皮、驗光、配眼鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、矯治口吃、矯治牙列不齊、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正頜、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復、雀斑、粉刺、色素沉著、腋臭、脫發、白發、脫痣、穿耳、平疣、按摩等費用。

2、各種減肥、增肥、增高項目費用。

3、防暑降溫、預防保健用藥、各種疫苗及預防接種費（動物致傷接種狂犬疫苗和外傷破傷風疫苗接種除外）、疫病普查費、疾病跟蹤隨訪等費用。

4、各種醫療咨詢（如：心理咨詢、營養咨詢、健康咨詢）；醫療鑒定（如：醫療事故技術鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、精神病的司法鑒定、職工的勞動鑒定）；暗示療法、誘導療法（不含精神病、癔病）等項目費用。

（三）診療設備、材料及器材項目類

進口各類義肢（指、齒）、鎮痛裝置、鎮痛泵、化療泵、醫用耳腦膠、生物蛋白膠、各種助聽器、各種跟蹤觀察器、各種保健器材、各種避孕套、各種排卵試紙、各種早孕試紙、各種家用檢測治療儀器、各種便攜式器械、輪椅、和種眼鏡架費、各種眼鏡片費、各種輔助床費、各種輔助床墊費、各種服裝費、各種鞋帽費、各種餐具（廚具）費、用具費、各種降溫器材費、各種取暖器具（器材）費、各類住院生活用品。

（四）其它

1、近視眼矯形手術費。

2、氣功療法、音樂療法（不含精神病）、保健性的營養療法、磁性等輔助性治療項目費用和各種理療康復費用。

3、戒毒、不育（孕）癥、性功能障礙的治療費；試管嬰兒、輸卵管通水手術、取環手術、婚前檢查及各種性病所致醫療費用。

4、違反計劃生育而發生的一切醫療費；因打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、職業病、醫療事故等各類有責任方的意外傷害以及違法亂紀等引發的醫療事故。

5、治療期間與病情無關、與診斷不符的醫療費。

第七條按費用比例控制納入補償的診療項目

國產無法替代的各類進口導管（套、絲）、各類進口體內放置材料、各類人造器官，各類器官或組織移植（含器官源或組織源）、核磁共振（MRI）、電子計算機體層掃描（CT）、彩超、冠脈造影、數字血管減影（DSA）、靜脈腎盂造影、纖維支氣管鏡、支氣管造影、心電監測、動態心電圖以及其它治療、材料費用較高的項目均按相關規定的收費標準的30%納入補償計算額內，再按相應補償比例計算應補償額。

全部采用中醫藥診療的住院病人的藥費除限制補償藥品外，可同比提高5%的補助比例。

第八條對超出《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（*年版）》以外的藥品不予補償。

關于住院床位費限額補助標準參見附件2。

關于不予補助的意外傷害項目參見附件3。

第三章住院補助（含分娩補助）

第九條合作醫療參合人員都在繳納合作醫療基金的街（鄉）合管辦申領住院補助的兌付，跨運行年度住院患者發生的醫療費用，按運行年度時間界限分別計算，并分別計入相應年份。

醫療費用在2000元以下的（含2000元），由街（鄉）合管辦審批；2000元—1萬元的，由區合管中心審批；1萬元—2萬元的，由衛生局局長審批；2萬元以上的，由區政府主管副區長批準。區合管中心受理后，在10個工作日內批復。

第十條兌付日期統一規定為每周星期

一、

三、五。國家法定節假日和傳統節日（春節、端午、中秋）除外。

第十一條患者向街（鄉）合管辦申請補助時，應提供下列資料：

（一）本戶參加合作醫療的有效憑證；

（二）定點醫院規范的住院發票、費用總清單或一日一清單、出院診斷證明書、醫囑單復印件、身份證或戶口簿復印件、診斷證明及居住地村衛生室就診證明；

（三）凡在市外非定點醫院急診救護的除應符合上述相關要求外，還應出具所在地村衛生室就診證明該情況是否屬實，并報經區合管中心核準，其住院費用按相應級次醫院的比例下降15％予以補助。

（四）外出打工、就學、走親訪友人員應提供所在地村衛生室出具的因病住院證明。

以上各項證明資料必須真實、有效、齊全，否則不能辦理補助。

第十二條參加合作醫療的出院患者在年度期滿后一個月以內申請補助有效，逾期不得辦理補助手續。

第十三條在定點醫院治療，因患者家庭困難，在院外租房居住，且出院時有完整出院手續的，按住院補助。

第十四條合作醫療參合人員同時參加其他商業保險的，原始住院發票及相關資料應提交鄉（街）合管辦審核，2000元以上（含2000元）交區合管中心審核。原始發票及相關原始資料由保險公司留存的，應遞交其復印件，并由留存原件的單位在復印件上簽字蓋章證明。不能出示原始發票或其復印件未簽字蓋章證明的不予補償。

第十五條凡年滿14周歲以下的獨生子女住院治療，憑有效證明，按相應補助比例提高10％的補助比例予以補助。

第十六條同一病因在30天內兩次間斷在同一醫院住院治療，第二次住院時則扣除50%起付線；兩次住院在不同級次醫院治療的，只扣除最高級別醫療機構起付線。

第十七條在運行年度內參加了合作醫療并符合計劃生育規定的住院分娩者不論在哪類醫院生產，其生育費用按平產300元、剖宮產550元實行一次補償；對違反計劃生育政策的不予補助。

第十八條申請分娩補助時應提交下列資料：

（一）本農戶的參合有效證件；

（二）《生育證》、《出生證》、住院發票；

孕婦在分娩過程中因嬰兒死亡的，應有嬰兒死亡證明，并收存《生育證》、《出生證》復印件以便備查。

第十九條因產前、產中、產后的并發癥憑定點醫院診斷證明及相關資料按醫療住院規定執行，但分娩定額補助不重復計算。

第四章門診補助

（含特殊慢病門診補助與動物咬傷）

第二十條根據各鄉、街實際參合農民人數，按當年基金總額的20%統一劃拔給各鄉、街對農民常見病的門診費用進行補助，該款項實施“總量控制、量入為出，原則上超支不追加，結余滾存下年”的原則，實行“專款專用，單獨立帳”進行管理。

第二十一條農民申請補助的特殊慢病門診疾病限于如下二十種疾病，按門診發票金額，每月扣除100元起付線后，按下列標準計補，不足補償標準的按實計補。

1、肝豆狀核變性200元/月

2、慢性梗塞性肺氣腫及肺心病100元/月

3、心臟病并發心功能不全100元/月

4、慢性腎炎100元/月

5、風濕性關節炎100元/月

6、高血壓（Ⅱ期）100元/月

7、血小塊減少性紫癜400元/月

8、糖尿病出現合并癥100元/月

9、腦出血及腦梗塞恢復期200元/月

10、慢性活動性肝炎200元/月

11、失代償期肝硬化200元/月

12、惡性腫瘤門診放療與化療800元/月

13、系統性紅斑狼瘡400元/月

14、器官或組織移植術后排異反應治療800元/月

15、尿毒癥透析門診（慢性腎功能衰竭透析治療）800元/月

16、帕金森氏癥200元/月

17、白血病400元/月

18、精神分裂癥200元/月

19、癲癇100元/月

20、血友病400元/月

上述20種病，應由市級以上醫院出具診斷證明書，并填寫《新型農村合作醫療特殊慢病門診補助申請表》后，由鄉、街合管辦負責人審核，在劃拔到各鄉、街的門診補助費用中補償列支。

第二十二條申請特殊慢病應在各參合年度中申請一次，并自申請批準日起進行補償。

第二十三條被動物攻擊造成身體傷害的，憑門診發票補助25％，但最高補償不得超過200元（所導致的急性傳染病需住院治療的除外）。

第二十四條參合農民可持“醫療卡”在各村衛生室、鄉衛生院（街道社區衛生服務中心）對常見疾病進行門診并申請醫療費用補助。以戶為單位每人每年可申請補助二次。在村衛生室診療的，按村衛生室處方的35%予以補助；在鄉衛生院（街道社區衛生服務中心）診療的，按該中心開出處方的30%予以補助。

第二十五條村衛生室每次對參合農民開出的門診處方限額為50元/次計補，并應保證三天內的藥量；鄉衛生院（街道社區衛生服務中心）對參合農民開出的門診處方限額為60元/次計補，亦應保證三天以內的藥量，對超出處方限額的醫療費用部分，應征得患者本人同意自付，并在處方上簽名后方可開出，但超出部分不計算補償。

第二十六條對于門診補償與特殊疾病門診補償的事項，由區合作醫療監督委員會行使監督職能，并定期開展檢查，如發現弄虛作假，騙取補助的行為，一經查實，按有關法紀追究當事人責任。

第二十七條各村衛生室與鄉衛生院（街道社區衛生服務中心）應每月定期向社會公布一次本醫療機構的門診補助情況。各鄉、街合管辦應定期公布特殊慢病門診補助情況，并將其列入各村、鄉（街）政務公開的內容。

第五章意外傷害補助

第二十八條合作醫療的意外傷害對象是指合作醫療參合人在勞動作業和生活過程中非人為因素造成的身體或精神傷害的住院治療患者。

第二十九條合作醫療意外傷害補助對象不包括下列情況發生的醫療費用：

（一）醫療事故：經法定機構鑒定為醫療事故的：

（二）交通事故：有責任方交通事故造成的人員傷亡；

（三）自殺、自殘：由于自殺自殘后一年內產生的相關費用：

（四）酗酒、吸毒：因酗酒、吸毒引起的身心疾病；

（五）職業病以勞動法規認定的職業病：

（六）工傷：在各類用工單位的勞動過程中造成的身體傷害；

（七）糾紛：鄰里糾紛、家庭暴力及其他民事糾紛產生的身體傷害：

（八）其他有責任方事故發生的醫療費用。

第三十條意外傷害補助的程序

（一）向戶口所在地鄉（街）合管辦申報并提交申請住院補助的相關資料；

（二）由村衛生室配合該村村委會對意外傷害發生情況應進行實地調查，填制《意外傷害調查表》，載明調查情況，并予公示，一周內無異議，再由街（鄉）合管辦主任簽署意見，報區合管中心審批，從受理之日起10個工作日內批復；

（三）意外傷害補助按住院補助比例計算補助額，但最高補償額不得超過4000元/人/次；

（四）具體操作參見本細則（附件2）。

第六章對醫療機構相關規定

第三十一條區合管中心應在每年度工作運行前與相關定點醫療機構簽訂《芙蓉區新農合醫療機構定點合同》。

第三十二條凡簽訂合同的醫療機構，應積極開通計算機HIS接口，其使用的醫院計算機管理軟件應由市衛生局農合處驗收合格并由區合管中心認定后方可啟動醫院直補。

第三十三條各定點醫療機構對需要進行新農合報銷的對象，應對其合作醫療證進行確認，并在其門診病歷本或住院病歷卡的右上角注明“參加農合”的標識。一級醫療機構全年接診農合病人的平均診療醫藥總費用不得超過2700元/人/次，二級醫療機構全年接診農合病人的平均診療醫藥總費用不得超過4300元/人/次。對超額的部分，區合管中心有權對實施直補的醫院予以拒付。直補的結算時間以季度為單位。

第三十四條區合管中心應定期與不定期對各級定點醫療機構對進行監督檢查。定期，即每季度必須全面監督檢查一次；不定期，視工作情況進行監督檢查。

第三十五條對區級定點醫療機構日用三種（含三種）以上抗生素、超劑量標準用藥、門診掛床、門診轉住院、重復住院、住院指征不明晰、不向病人發送一日一清單、自費藥品不告知患者等不利于參合農民利益及危及農合基金的情況，將給予警告、扣除醫院即付即補墊付資金直至撤銷定點醫療機構資格等處分。